《課件：肝膿腫護(hù)理查房.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《課件：肝膿腫護(hù)理查房.ppt（34頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、肝膿腫病人的護(hù)理查房,消化內(nèi)科一病區(qū) 孫美紅,急性重癥胰腺炎個(gè)案護(hù)理計(jì)劃,我科于2011-08-17收治一例急性重癥胰腺炎的病人，我們制定了護(hù)理計(jì)劃，現(xiàn)將病人情況報(bào)告如下：,入院護(hù)理評(píng)估：,患者段國(guó)珍，女性，歲，江蘇南通人。病人三天前早餐進(jìn)食荷包蛋后突然出現(xiàn)上腹痛，曾在中醫(yī)院予以解痙、對(duì)癥處理，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂至本院急診就診，于2011-08-17,13:45入住我科。病史敘述者為患者本人，病史可靠。 一、 日常生活規(guī)律和自理程度 （1）飲食習(xí)慣：患者不飲酒，喜吃高脂肪及油炸食品，平時(shí)食欲正常。 （2）睡眠：每天睡眠7至8小時(shí)，無(wú)失眠現(xiàn)象。由于工作性質(zhì)的原因每天午夜12：00才睡覺(jué)。 （3）排

2、泄：大、小便正常。 （4）自理、活動(dòng)能力：患者因臥床及腹痛還有使用儀器24小時(shí)輸液，日常生活及個(gè)人衛(wèi)生需要得到幫助。 （5）健康意識(shí)：欠佳,二、查體：T（腋溫）:36.4, P:120次/分，R:18次/分，Bp:106/78mmHg。病人08.19-21之間發(fā)熱體溫在38.9-39.0之間波動(dòng)，08.22體溫在37.3-38.2之間，神志清醒，鞏膜無(wú)黃染，雙下肢無(wú)水腫，有劍突下及左上腹痛，為持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇伴腰背部放射。其他無(wú)陽(yáng)性體征。 三、輔助檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.7109/l， 中性粒細(xì)胞分類84.1%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.68109/l，血紅蛋白110g/l。C反應(yīng)蛋白

3、205mg/l，血淀粉酶45u/l,尿淀粉酶258u/l，甘油三脂25.0mmol/l，總膽固9.88mmol/l，白蛋白30.1g/L。CT示：重度脂肪肝，急性胰腺炎伴胰周滲出，腹腔少許積液，右側(cè)胸腔少許積液。,四、既往健康狀況 ，無(wú)血吸蟲，疫水接觸史。十來(lái)歲時(shí)曾患膽結(jié)石。 五、心理狀態(tài) 患者入院時(shí)腹痛劇烈難以忍受，對(duì)自己的病情及預(yù)后感到焦慮。 六、社會(huì)狀態(tài) 病人已婚，育有一男，父母體健，家庭和睦。 診斷：急性重癥胰腺炎,護(hù)理診斷：,1.腹痛-與胰腺及周圍組織炎癥、水腫有關(guān).。 2.生活自理能力下降-與臥床休息有關(guān)。 3.焦慮-與病人腹痛劇烈、病情進(jìn)展急驟及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 4.知識(shí)缺乏-與病

4、人缺乏疾病、飲食、藥物及相關(guān)檢查方面的知識(shí)有關(guān)。 5.生命體征的改變-與重癥胰腺炎有關(guān) 6.睡眠障礙-與病人夜間疼痛及擔(dān)心胃管滑脫有關(guān)。 7.有體液不足的危險(xiǎn)-與病人禁食及胃腸減壓有關(guān)。,一.腹痛,護(hù)理目標(biāo)： 1.病人一周內(nèi)能描述疼痛的原因及防治措施。 2.病人在疼痛期間能得到及時(shí)、有效的監(jiān)測(cè)及處理。 護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。 2.向病人/家屬解釋疼痛的原因，指導(dǎo)其絕對(duì)臥床休息，疼痛明顯時(shí)，可采取彎腰屈膝側(cè)臥位或采取松弛療法以減輕疼痛。 3.指導(dǎo)其禁食、禁飲，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，隨時(shí)保持有效吸引。 4.建立靜脈通道，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，注

5、意觀察藥物療效、患者反應(yīng)及不良反應(yīng)；必要時(shí)予以解痙止痛劑。 5.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征情況，必要時(shí)予以多功能監(jiān)護(hù)。,二.生活自理能力下降,護(hù)理目標(biāo)： 病人在住院期間日常生活所需得到滿足，并逐步達(dá)到自理。 護(hù)理措施： 1.評(píng)估病人的生活所需，給予滿足。 2.保持床單元的清潔、干燥、平坦。如有污染，隨時(shí)更換。 3.保持口腔清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理Bid。（07:00,16:00）. 4.指導(dǎo)病人采取正確的漱口方法。 5.保持皮膚的清潔衛(wèi)生，及時(shí)協(xié)助溫水擦洗，更衣。 6.每周予以剪指甲、洗頭。 7.每日行病房空氣消毒，并適時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。 8.待病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)并幫助其達(dá)到自理。,三.焦慮,

6、護(hù)理目標(biāo)： 1.病人三天內(nèi)能說(shuō)出焦慮的原因及自我感受。 2.病人三天內(nèi)能運(yùn)用應(yīng)對(duì)焦慮的有效方法 3.病人在一周內(nèi)焦慮感減輕，能積極配合治療與護(hù)理。 護(hù)理措施： 1.熱情接待病人，向其介紹病區(qū)環(huán)境、床位醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士，病房設(shè)施使用及安全知識(shí)，以消除其陌生感。同時(shí)，鼓勵(lì)其表達(dá)情感與需求。 2.向其介紹本病治愈的成功個(gè)案，鼓勵(lì)其積極配合治療，樹(shù)立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 3.向病人/家屬介紹本病的相關(guān)治療、護(hù)理措施。 4.鼓勵(lì)其家屬多陪伴、安慰病人，提供心理支持。,四.知識(shí)缺乏,護(hù)理目標(biāo)： 病人在住院期間能逐步掌握疾病、飲食、藥物及相關(guān)檢查方面的知識(shí)。 護(hù)理措施： 1.向病人/家屬講解本病的常見(jiàn)誘因、臨

7、床表現(xiàn)及好轉(zhuǎn)與加重的表現(xiàn)。 2.向病人講解所用藥物的名稱、劑量、作用與用法。 3.向病人/家屬講解各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)指標(biāo)的意義及參考范圍。 4.向病人宣講低血糖的常見(jiàn)癥狀及處理方法。 5按醫(yī)囑及時(shí)加強(qiáng)飲食宣教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食治療的重要性，及時(shí)糾正其飲食誤區(qū)。 6.提供健康教育的資料。,五.生命體征的改變,護(hù)理目標(biāo)： 病人在住院期間生命體征得到有效的監(jiān)測(cè)及處理。 護(hù)理措施： 1.每15-30分鐘巡視病房一次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SPO2的變化，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。當(dāng)體溫在37.5-人在住院期間生命體征得到及時(shí)、有效的監(jiān)測(cè)與處理。37.9時(shí)每天測(cè)三次體溫，38.0-38.9時(shí)每天測(cè)四次，大

8、于等于39.0時(shí)每四小時(shí)測(cè)一次，發(fā)現(xiàn)體溫異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)并給予物理降溫必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫并觀察藥物療效。 2.密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及口唇顏色情況。 3.遵醫(yī)囑予以吸氧2-3升/分。 4.密切觀察病情變化。注意神志、瞳孔、尿量變化，并監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)的結(jié)果，及時(shí)匯報(bào)及時(shí)處理。 5.使用心電監(jiān)護(hù)儀，觀察并記錄各項(xiàng)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并按醫(yī)囑及時(shí)處理。 6.備齊各種搶救器材及用物，放置固定位置，處于備用狀態(tài)。,六.睡眠障礙,護(hù)理目標(biāo)： 1.病人兩天內(nèi)能描述有利于促進(jìn)睡眠的方法。 2.病人行胃腸減壓期間，胃管妥善固定，無(wú)滑脫現(xiàn)象。 3.病人住院期間睡眠狀況得到改善。 護(hù)理措施：

9、1.評(píng)估病人睡眠障礙的原因。 2.保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。 3.病人睡眠時(shí)關(guān)閉門窗拉上窗簾，夜間睡眠時(shí)使用壁燈。 4.保持病室溫度適宜，蓋被舒適。 5.睡前協(xié)助病人溫水泡腳。 6.有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。 7.協(xié)助病人取舒適體位，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。,七. 有體液不足的危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)： 病人住院期間保持體液平衡，皮膚、粘膜濕潤(rùn)，血管充盈，血壓及心率平穩(wěn)。 護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，根據(jù)脫水程度、年齡、心功能等情況調(diào)節(jié)滴速。 2.評(píng)估皮膚粘膜彈性情況，觀察有無(wú)口干、面色蒼白、冷汗、血壓下降、尿少等情況。 3.觀察并記

10、錄嘔吐或引流物的性狀及量。 4. 病人行胃腸減壓期間需保持有效引流。 5.準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)尿量情況。 6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。,何為胰腺炎？,思考題1,是指胰腺分泌的消化酶被激活后對(duì)胰腺及其周圍組織自身消化所引起的急性化學(xué)性炎癥。按病理改變可分為水腫型和壞死型兩型。前者多見(jiàn)，約占急性胰腺炎的90%，臨床經(jīng)過(guò)一般較輕，常數(shù)日內(nèi)自愈，預(yù)后較好；而后者雖少見(jiàn)，但病情危重，可發(fā)生多器官功能衰竭，并出現(xiàn)局部并發(fā)癥，死亡率較高。,思考題2,急性胰腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制？,1.膽道疾病：膽石癥最常見(jiàn)。 2.胰管梗塞。 3.十二指腸乳頭病變：使十二指腸液反流入胰管引起胰腺炎。 4.酗酒和暴飲暴食：是西

11、方國(guó)家的主要病因。與Oddi括約肌痙攣使胰液返流有關(guān)。 5.手術(shù)與損傷。 6.其他。,（一）病因,（二）發(fā)病機(jī)制,各種原因使膽汁、腸激酶、組織液流到胰腺,胰蛋白酶原被激活,胰腺自身消化,急性胰腺炎的臨床 表現(xiàn)及體征有哪些？,思考題3,1.腹痛：最早、最常見(jiàn)的主要癥狀。上腹正中或左上腹有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的純痛、刀割樣痛，向腰背放射。 2.惡心、嘔吐與腹脹 ：多數(shù)患者有惡心、嘔吐，有時(shí)頗為頻繁，常在進(jìn)食后發(fā)生。 3.發(fā)熱： 重癥胰腺炎時(shí)高熱或持續(xù)不退。,(一)癥狀,：,4.低血壓或休克：重癥胰腺炎發(fā)生可在起病數(shù)小時(shí)突然發(fā)生，表現(xiàn)為煩躁不安、脈搏加快、血壓下降、皮膚厥冷、面色發(fā)紺等。 5.水、電解

12、質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂;輕者多有程度不同的脫水。嘔吐頻繁者有代謝性堿中毒。約30-60%的重癥胰腺炎可出現(xiàn)低鈣血癥，當(dāng)血鈣1.75mmol/L,且持續(xù)數(shù)天，多提示預(yù)后不良。,1.輕癥病人：僅腹脹，壓痛。 2.重癥病人,急性痛苦面容 上腹壓痛明顯 腹膜刺激征 Grey-Turner征 Cullen征 手足抽搐（低血鈣時(shí)）,（二）體征,水腫型、出血壞死型胰腺炎比較,胰腺炎有哪些并發(fā)癥？,思考題4,多見(jiàn)于重癥胰腺炎。 1.局部并發(fā)癥：膿腫、假性囊腫。 2.全身并發(fā)癥：ARDS、心衰、腎衰、敗血癥、DIC、消化道出血及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。急性重癥胰腺炎伴有多器官功能衰竭者病死率幾乎達(dá)。,（四）并

13、發(fā)癥,思考題5,急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？,診斷 相關(guān)病史 臨床表現(xiàn) 化驗(yàn)檢查結(jié)果,1.血象：白細(xì)胞增多。 2.血、尿淀粉酶、血脂肪酶：常顯著升高，但與病情預(yù)后不成比例。 3.血生化檢查 持久的血糖高于10mmol/L,血鈣低于1.75mmo/L，提示預(yù)后不良。 4.影像學(xué)檢查：首選 B超，CT最佳,（一）檢查,胰腺炎有哪些治療要點(diǎn)？,思考題6,1.輕癥急性胰腺炎治療 （1）禁食及胃腸減壓，是最基本的治療方法。 （2）靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 （3）解痙止痛，疼痛劇烈者可用哌替啶。 （4）抗生素。 ( 5)抑酸治療：如H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。,2.重癥胰腺炎治療 （1）內(nèi)科治療 1.與輕癥胰腺炎治療相似，但時(shí)間更長(zhǎng)。 2.抗休克及糾正水電介質(zhì)紊亂。 3.營(yíng)養(yǎng)支持：先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，病情趨向緩解后考慮盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 4.減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等。 5.抑制胰酶活性：如抑肽酶或加貝脂。 （2）EST （3）中醫(yī)治療 用于內(nèi)科治療無(wú)效有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。 （4）外科治療,如何做好健康宣教？,思考題7,健康指導(dǎo) 幫助患者及家屬了解本病的誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者合理飲食。限制飲酒、茶、咖啡、調(diào)味食物， 避免暴飲暴食。讓患者了解少量多餐以及高蛋白、低脂肪、適量或高碳水化合物食物的優(yōu)點(diǎn)，有膽道疾病者，應(yīng)積極采取治療措施。劇烈疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即就診。,謝謝,