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1、心內(nèi)科介入手術(shù)常用穿刺 技術(shù) n股動脈穿刺 n股靜脈穿刺 n橈動脈穿刺 n鎖骨下靜脈穿刺 聲明：本PPT大部分內(nèi)容摘自介入治療解剖學(xué)圖譜、 Grossman心血管介入學(xué)、心臟電生理及射頻消融 、冠狀動脈造影與臨床，部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)，僅限學(xué) 習(xí)用途。 股動、靜脈穿刺 大腿前內(nèi)側(cè)面 1 股神經(jīng) 2 旋髂淺靜脈 3 股靜脈 4 股外側(cè)皮神經(jīng) 5 腹壁淺靜脈 6 陰部外靜脈 7 大隱靜脈 8 股外側(cè)淺靜脈 9 股內(nèi)側(cè)淺靜脈 10 股神經(jīng)前皮支 股三角 腹股溝韌帶 股靜脈 股動脈 股神經(jīng) 陰部外動脈 旋髂淺動脈 腹壁淺動脈 穿刺部位選擇 n在肥胖患者，皮膚皺褶定位會造成誤導(dǎo) n位置太高：位于腹股溝韌帶或

2、其上方：導(dǎo)管進 入受阻、不易壓迫止血導(dǎo)致血腫甚至大出血、 腹膜后血腫 n位置太低：易進入股動脈分支股淺動脈或股深 動脈：假性動脈瘤、血栓閉塞、送入導(dǎo)絲困難 局麻準備 n左手中間三指觸及股動脈，無名指位于腹股溝 韌帶下。在預(yù)計穿刺部位，沿血管走向注射 1%利多卡因，形成線性皮丘。 n一邊進針，一邊注射利多卡因，每進一步應(yīng)回 抽防止麻藥注入血管內(nèi) n為避免動脈損傷，在動脈搏動內(nèi)側(cè)和外側(cè)進行深層麻醉， 只在股靜脈處做深層麻醉 n手術(shù)刀破皮：減少置管阻力、減少患者不適 穿刺流程 n左手觸及股動脈 n穿刺針和股動脈成角45 n應(yīng)拔除穿刺針尾部 n穿刺針頭部接觸到股動脈時可感受到動脈搏動 n血隨脈搏股狀噴

3、出時提示進入股動脈，迅速送 入導(dǎo)絲。 n切忌穿透股動脈后壁 導(dǎo)絲的進入 n導(dǎo)絲進入順利，按壓下撤出穿刺針，送入股動 脈鞘管，置管后回抽順暢證實導(dǎo)管位于血管腔 內(nèi)，并用肝素鹽水沖管 n導(dǎo)絲進入不暢或遇到阻力： 可能原因：髂動脈彌漫性病變、導(dǎo)絲進入血管內(nèi)膜下、導(dǎo) 絲進入動脈分支 撤出導(dǎo)絲，有無血液噴出 有再次嘗試進入導(dǎo)絲 無拔除穿刺針按壓5分鐘 股靜脈穿刺 n穿刺點：股動脈搏動內(nèi)側(cè)1-2cm n穿刺針連接有液體注射器 n進入皮下后負壓，負壓下沿股動脈搏動伴行方 向進針 n針頭進入股靜脈后血液因負壓被回吸，此時停 止進針，回抽注射器，若回抽順暢，左手固定 穿刺針，右手送入導(dǎo)絲 n置管同股動脈 股動、

4、靜脈穿刺注意 n保證穿刺針通暢 n一次穿刺未成功，須完全退出穿刺針再選擇方 向，切忌在組織內(nèi)改變方向 n勿在同一側(cè) n針頭進入血管后左手固定針頭，保證不移位 n切忌暴力送入導(dǎo)絲，遇到阻力應(yīng)透視下觀察 n鞘管應(yīng)用肝素鹽水沖洗 股動脈鞘管的處理 n普通冠脈造影，術(shù)中一般應(yīng)用3000u肝素，完 成造影后可拔管。 n行支架植入或術(shù)中大量應(yīng)用肝素患者，應(yīng)視情 況于術(shù)中最后一次應(yīng)用肝素后4h后拔除。 n若鞘管處有血腫，應(yīng)提前拔管。 股動脈鞘管的處理 n拔除前測血壓、心率，備1支阿托品 n左手食指、中指、無名指放在穿刺點近心端動 脈上，清晰觸及動脈搏動，食指略蓋住皮膚切 口，右手拔除鞘管。 n按壓時須保證穿

5、刺點無出血，也不能在皮下出 現(xiàn)血腫。 股動脈鞘管的處理 血管迷走神經(jīng)反射 n按壓過程中患者自述不適，或心率、血壓下降 n原因：過度疼痛刺激、患者情緒緊張 n血壓下降：0.9%氯化鈉快速補液、多巴胺 n心率下降：阿托品 股動脈鞘管的處理 n按壓時間至少10分鐘， 以抬手后不出血為準 n用彈力繃帶加壓包扎 n繃帶包扎松緊度應(yīng)適中 ，應(yīng)能觸及動脈搏動， 不影響靜脈回流 n壓迫時間12-24小時。 股靜脈鞘管的處理 1、鞘管拔出前應(yīng)回抽血液，查看有無血栓 2、拔出后按壓5分鐘內(nèi)，沿股靜脈走形輕度加壓 包扎即可。 3、射頻消融一般術(shù)后直接拔除，冠脈造影或支 架植入術(shù)中應(yīng)用大量肝素，為避免出血，同時 可經(jīng)

6、股靜脈補液、臨時起搏器等等，可晚些拔 除。 橈動脈穿刺 橈動脈解剖 橈動脈 橈動脈 尺動脈 1、橈動脈周圍無重 要的神經(jīng)和靜脈，穿 刺安全。 2、尺動脈距離正中 神經(jīng)較近，一般不予 穿刺。 3、穿刺前常規(guī)應(yīng)做 Allens試驗。 穿刺流程 n穿刺點：靠近橈骨莖突 或腕橫紋2-3cm n少量利多卡因麻醉（皮 丘） n斜行進針，當穿刺針內(nèi) 開始有血液時，提示進 入動脈，繼續(xù)進針直到 血液不再增多，提示穿 入動脈后壁或穿透 穿刺流程 n撤出穿刺針 n緩慢退出外鞘，待噴血 后送入導(dǎo)絲頭端（柔軟 端） n輕柔進入，導(dǎo)絲盡可能 多的進入血管，留在皮 膚外約5cm 穿刺流程 導(dǎo)絲遇到阻力可能原因： n動脈迂

7、曲 n動脈鈣化嚴重 n導(dǎo)絲穿入血管夾層 n導(dǎo)絲走入側(cè)枝小血管 n導(dǎo)絲沿穿透的動脈送入皮下 處理措施： n撤出導(dǎo)絲，觀察是否噴血 n透視下觀察 n稍移動穿刺針深淺，再嘗試進入導(dǎo)絲 穿刺流程 n撤出外鞘，擦拭血管外的導(dǎo)絲 n手術(shù)刀破皮后，略帶旋轉(zhuǎn)送入導(dǎo)管。 n需注意送入導(dǎo)管前一定要將導(dǎo)絲退到導(dǎo)管后部 ，露出一部分（非常重要） n回抽順暢證實鞘管位于動脈內(nèi)，肝素鹽水沖管 橈動脈穿刺注意 n麻藥打過多會導(dǎo)致橈動脈搏動觸及困難 n破皮不要過深以免刺破動脈 n盡量減少穿刺次數(shù)，以免動脈痙攣 n暴力進入導(dǎo)絲可能會損傷血管或內(nèi)皮，造成皮 下血腫 n鞘管進入前應(yīng)用肝素鹽水沖管 n鞘管進入前一定要露出一部分導(dǎo)絲

8、穿刺部位處理 n我院多應(yīng)用加壓止血帶 n止血帶上的綠點應(yīng)對準預(yù)計的動脈損 傷位置 n邊打入氣體邊撤出 鞘管（約15ml，可 根據(jù)手臂粗細調(diào)整） 鎖骨下靜脈穿刺 鎖骨下窩 鎖骨 臂叢外側(cè)束 腋動脈 腋靜脈 胸大肌 腋靜脈在鎖骨下的部分為鎖骨下靜脈。 胸部經(jīng)鎖骨中線矢狀面 1 臂叢 2 腋動脈 3 腋靜脈 4 前鋸肌 5 鎖骨 6 鎖骨下肌 7 頭靜脈 8 胸大肌 9 胸小肌 10 肺 胸部經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)橫斷面 1 胸大肌 2 胸小肌 3 腋靜脈 4 臂叢 5 喙肱肌 6 后束 7 前鋸肌 鎖骨 穿刺點選擇 鎖骨上窩 鎖骨 鎖骨中點鎖骨下緣下1cm（偏外容易穿到鎖骨下動脈，偏內(nèi)不易導(dǎo)入鞘管 ） 穿刺點

9、選擇（來自網(wǎng)絡(luò)） n中點外側(cè)方離鎖骨稍遠 n水平進針 n進針方向直對胸鎖關(guān)節(jié) 穿刺流程 n囑患者向?qū)?cè)偏頭，勿深呼吸 n針頭斜面朝向足側(cè)，針尖指向鎖骨上窩與環(huán)狀 軟骨之間 n進針時先抵向鎖骨，回撤，抬高針尾，緊貼鎖 骨下緣負壓進針 穿刺流程 n通暢抽出暗紅色靜脈血 ，則撤去注射器，送入 導(dǎo)絲 n導(dǎo)絲進入后透視，導(dǎo)絲 路徑：鎖骨下靜脈上 腔靜脈右心房下降 靜脈 n撤出穿刺針，手術(shù)刀破 皮，導(dǎo)入鞘管，肝素鹽 水沖管 鎖骨下靜脈穿刺注意 n若抽出鮮紅色血液或移去注射器后有血液噴出 ，提示進入動脈，立即拔出穿刺針局部按壓 n動脈穿刺點在鎖骨下，無法按壓，切忌送入導(dǎo) 絲、送入鞘管，若送入鞘管需要開胸手術(shù) n若抽出氣泡提示刺傷肺尖引起氣胸，立即撤針 ，胸部透視觀察 穿刺部位的處理 n回抽血液明確有無血栓 n拔除鞘管，按壓5min