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1、乳暈切口不去皮膚 乳房縮小整形術(shù),作者：劉成勝,1997年以來(lái)，我們對(duì)87例肥大乳房患者，采用乳暈周圍切口先行乳腺表面脂肪抽吸后，以乳腺基底部為蒂，將皮下與腺體廣泛剝離，并予乳腺多區(qū)段楔形切除和剩余乳腺多部位爬坡?tīng)钫郫B縫合塑形，未去皮膚即將皮膚切口與乳暈緣直接原位縫合。術(shù)后乳房感覺(jué)正常，外形好，切口瘢痕不明顯，取得了滿意效果。,一、臨床資料,本組87例，174只乳房，年齡2033歲，平均26歲。本組患者既有乳腺基底的擴(kuò)大，也有乳房高度的增加，同時(shí)伴有輕度下垂。,二、手術(shù)方法,1.術(shù)前設(shè)計(jì)：取坐位，以乳頭為圓心，作一直徑為4 cm左右的圓形畫線為新乳暈的大小，沿乳腺基底畫一標(biāo)記線，乳暈外至乳腺基

2、底之間為皮下剝離區(qū)域。標(biāo)記出第4肋間神經(jīng)前外側(cè)皮神經(jīng)體表投影，平臥位，左乳在4點(diǎn)位，右乳在8點(diǎn)位置。,2.手術(shù)操作：連續(xù)硬膜外麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉下，沿乳暈設(shè)計(jì)線切開皮膚，深達(dá)皮下，選上下或內(nèi)外兩點(diǎn)，將腫脹液注入乳房腺體表面的脂肪囊內(nèi)后，即用直徑為4 mm開口的脂肪抽吸管，行放射狀反復(fù)隧道式抽吸。通過(guò)乳暈切口，在皮下與乳腺包膜之間剝離，直至乳腺基底部，露出整個(gè)乳腺表面）。,從乳暈旁向四周方向，以乳頭乳暈為中心，在腺體表面于上下、內(nèi)外區(qū)段（即6、12、3、9點(diǎn)處）行梭狀楔形切除多余乳腺組織，但應(yīng)避開乳頭乳暈下方乳腺組織及乳腺內(nèi)下象限，使剩余腺體基底寬度超過(guò)8 cm，形狀呈圓錐形，乳腺切除應(yīng)由淺入深

3、，需離胸大肌上約0.51 cm，以保留一定厚度的乳腺后組織，且不在乳腺后間隙剝離，以免損傷乳房深部動(dòng)脈及乳腺后血管網(wǎng)，從而影響剩余乳腺的血供。,用可吸收線將切除后缺損邊緣做適當(dāng)疊合縫合，并視乳腺松弛程度，將乳腺在各個(gè)方位呈爬坡?tīng)钫郫B縫合塑形，塑出半球形的乳腺實(shí)體，乳峰成形堅(jiān)挺。若下垂嚴(yán)重，可進(jìn)一步將乳腺12點(diǎn)處切除部分乳腺組織，上緣固定在第2肋胸肌筋膜上。,這時(shí)乳頭乳暈已經(jīng)恢復(fù)到乳房頂點(diǎn)的位置，把已經(jīng)開始收縮的皮膚乳罩向上推，將圓洞狀皮膚切口與升高的乳暈直接縫合。通過(guò)原切口或于乳房下皺襞處再造一小口，留置負(fù)壓引流，48 h內(nèi)拔除，術(shù)后加壓包扎固定。,三、結(jié)果,單側(cè)切除乳腺組織140620 g，

4、平均315 g；乳頭上提6.012.0 cm，平均8.4 cm；抽吸出純脂肪量（雙側(cè)）150500 ml，平均250 ml。除1例因部分切口感染延期愈合外，其余無(wú)明顯并發(fā)癥，隨訪18個(gè)月，乳房外形挺拔、對(duì)稱、呈半球形，乳頭、乳暈感覺(jué)良好。,四、討論,1.該術(shù)式設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，在于乳房?jī)?nèi)部存在著來(lái)自深層的較豐富的動(dòng)脈穿支，穿支主要來(lái)源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈和胸外側(cè)動(dòng)脈，穿支密度以內(nèi)下象限較為集中，其中一支相對(duì)較粗,自乳腺中心附近穿入乳腺供應(yīng)乳頭、乳暈的動(dòng)脈，稱為乳頭、乳暈深動(dòng)脈，單純依靠乳房深部血供完全可以保證乳頭乳暈的成活。,因此，可環(huán)乳暈做切口，直達(dá)乳腺包膜而無(wú)須保留乳暈周圍真皮下血管網(wǎng)，不用制作真

5、皮帽。,第4肋間神經(jīng)的前外側(cè)皮神經(jīng)是惟一支配乳頭乳暈的神經(jīng)，此神經(jīng)越過(guò)胸大肌外緣在腺體后距腺體邊緣大約1.52.0 cm處，進(jìn)入腺體穿過(guò)腺體基底部支配乳頭乳暈。切除乳腺時(shí)應(yīng)避開外下象限（右乳8點(diǎn)，左乳4點(diǎn)）的乳腺外緣，以保護(hù)第4肋間神經(jīng)的前外側(cè)皮支，術(shù)中乳頭乳暈感覺(jué)良好，乳頭有勃起功能。,2.切口設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，術(shù)前無(wú)須確定新乳頭的位置，不會(huì)造成術(shù)后乳頭位置過(guò)高、偏斜而與整個(gè)乳房不協(xié)調(diào)等并發(fā)癥。 3.乳暈顏色較深，選乳暈切口可遮蓋住切口痕跡，而且不切除皮膚行乳暈切口原位縫合，切口張力小，瘢痕細(xì)??；而雙環(huán)行切口，宜造成乳暈逐漸擴(kuò)大、乳房中央大而平、乳房整體形狀成扁圓形的結(jié)果。,4.切除乳腺前，先行抽吸

6、腺體表面的脂肪，有利于其后的乳腺縮小術(shù)。巨大乳房分為3種類型：腺體型、脂肪腺體型和單純脂肪型，三者都可先采用脂肪抽吸術(shù)。術(shù)前B超檢測(cè)，可確定肥大乳房?jī)?nèi)脂肪多少。對(duì)于乳房?jī)?nèi)的脂肪抽吸有以下優(yōu)點(diǎn)：使乳房軟化便于成形，有利于乳腺瓣切除及乳腺折疊縫合；有利于保護(hù)乳房的血管神經(jīng)及實(shí)質(zhì)組織；,當(dāng)術(shù)后患者減肥時(shí)，不致發(fā)生乳房下垂；注意吸頭向腋皺襞處延伸，可使腋皺襞處肥厚一次性無(wú)痕地予以解決。個(gè)別純脂肪型乳房肥大而患者對(duì)去除肥大乳房的量要求不高時(shí)，可考慮單純行脂肪抽吸術(shù)，而無(wú)需切除腺體。,5.皮膚與腺體間廣泛剝離，更宜使皮膚“乳罩”與塑形的乳腺比例適當(dāng)，敷貼吻合。對(duì)于肥大下垂的乳房，隨著乳房體積的增加已逐漸伸

7、展，Cooper韌帶已失去了對(duì)乳腺的懸吊作用，又限制了皮膚的回縮，因此，術(shù)中進(jìn)行皮膚與乳腺間廣泛剝離，切斷了Cooper韌帶與皮膚間的聯(lián)系，不僅不會(huì)減弱其懸吊作用，反而有利于切除腺體后皮膚自然回縮。,因皮膚有收縮性，腺體則無(wú)，在傳統(tǒng)手術(shù)中腺體與皮膚間不剝離，即整塊切除后，皮膚的收縮可造成皮膚與腺體的比例失調(diào)，縫合的張力加大，甚至皮膚與腺體間的部分剝離有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)上述不良影響，以致會(huì)影響乳房的良好塑形。,剝離皮瓣時(shí)須注意保留真皮下血管網(wǎng)，以免皮瓣壞死，同時(shí)也盡可能讓皮瓣薄些，皮膚越薄皮膚的收縮越多，對(duì)于年輕人彈性好的乳房皮膚切口，一般能很好收縮，而與塑形后升高的乳暈直接對(duì)位縫合。,6.在充分暴露

8、的腺體上，便于腺體表面多區(qū)段的楔形切除，較單純大塊腺體切除更易塑形，也便于乳腺缺損間隙的縫合，有利于松弛乳腺間爬坡?tīng)羁p合折疊，以增加乳腺的致密性和張力，成為一個(gè)乳頭高挺聳立的半球形乳腺實(shí)體，較不塑形乳腺單純依賴皮膚乳罩而形成的乳房更顯完美、挺拔和持久。,7.本法適于輕中度肥大乳房及輕度下垂的重度肥大乳房，皮膚張力較大、松弛不嚴(yán)重的乳房塑形，術(shù)中皆不切除皮膚乳暈切口原位直接縫合，瘢痕不顯。對(duì)于較嚴(yán)重肥大松弛的乳房，可予行乳房上部分皮膚月牙形切除或雙環(huán)形、橢圓形切除多余皮膚，將創(chuàng)緣荷包式縫合收緊后，直接與乳暈縫合；,但對(duì)重度肥大下垂乳房，皮膚過(guò)度松弛，應(yīng)按傳統(tǒng)手術(shù)方式在乳暈周圍做附加直形或“T”形切口，將多余皮膚切除。,