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1、小兒遷、慢性腹瀉 的診斷與治療 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院兒科 肖和印 n腹瀉病是一組多病因引起的以腹瀉癥狀為主的臨床綜合征 。 n我國按腹瀉病程的長短分為急性腹瀉、遷延性腹瀉、慢性腹瀉。 急性腹瀉病程2周， 遷延性腹瀉病程超過2周2個月 慢性腹瀉指病程遷延2個月，甚至數(shù)年者。 臨床又稱遷慢性腹瀉為“難治性腹瀉病”。 n國外的教科書和文獻大多將腹瀉持續(xù)超過2周者一起論述，稱為慢性腹瀉(chronic dirrhea)或持續(xù)性腹瀉(persistent diarrhea，PD) 。 慢性腹瀉病的病因和發(fā)病機制 n正確認識小兒遷、慢性腹瀉的病因和危險因素對于指導(dǎo)小兒遷、 慢性腹瀉的防治，降低腹瀉死亡率

2、具有重要的意義。 n小兒遷、慢性腹瀉的病因復(fù)雜，包括感染、過敏、先天性酶缺陷 、免疫缺陷、胰腺分泌不足、藥物因素、先天畸形等。 n大多數(shù)慢性腹瀉患者往往有急性腹瀉史。急性腸道感染是引起腹 瀉遷延的主要原因。在HIV感染流行地區(qū)，慢性胃腸道感染(如隱 孢子蟲感染)是重要的病因。 n缺乏感染證據(jù)的遷、慢性腹瀉患者，應(yīng) 查找其他與慢性腹瀉相關(guān)的病因，如蛋 白過敏、繼發(fā)性雙糖(乳糖)不耐受等。 n慢性腹瀉分為慢性持續(xù)型和慢性復(fù)發(fā)型。 n慢性腹瀉會影響蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì) 吸收、導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能低下和 繼發(fā)感染等惡性循環(huán)狀態(tài)，是小兒腹瀉病死亡的重 要原因 n免疫缺陷、腸分泌和胰

3、分泌不足，腸道感染后腸黏膜修復(fù)不良是遷慢性腹瀉的重 要因素。 n腸黏膜修復(fù)不良導(dǎo)致的后果是腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、腸道對食物抗原和微生 物抗原通透性增加，腸通透性改變可能反映了患兒腸黏膜成熟程度改變，并反映 了繼發(fā)腸道感染的情況。 n一些關(guān)鍵的微量元素缺乏可影響腸黏膜修復(fù)功能，對腹瀉患兒予補鋅治療的薈萃 分析資料顯示補鋅可縮短腹瀉病程、減輕病情。因此，推測鋅缺乏可能導(dǎo)致腸黏 膜損傷時間延長、修復(fù)延遲。 n遷、慢性腹瀉的中醫(yī)病名 因本病病程較長，屬中醫(yī)“久瀉”范疇 。 n從病因命名 如冷瀉、臟寒瀉、疳積釀瀉等； n從瀉下物的性質(zhì)、形態(tài)、癥情命名者 如滑瀉、五更瀉、洞瀉 等； n從臟腑命名 如脾瀉

4、、腎瀉、大腸瀉、小腸瀉等。 眾多的病名中，有些內(nèi)涵相似之處，如臟寒瀉與冷瀉相似； 五更瀉與腎瀉有同。能準確反映小兒遷、慢性腹瀉特性的病名， 當為“久瀉”。 慢性腹瀉的機制 主要有滲透性、分泌性、滲出性、腸功能 紊亂性。 各種腹瀉機制在不同原因的腹瀉時，可同時存在， 或以某一種為主。如營養(yǎng)不良時常為低動力性，導(dǎo)致細 菌過度生長而引起分泌性腹瀉 1、滲透性腹瀉（osmoticdiarrhea） n指腸腔內(nèi)存在未被消化吸收的高滲性、可溶性物質(zhì)，由于其高 滲透作用，將腸組織中的水分吸引至腸腔內(nèi)，使糞便稀化。 n發(fā)育成熟的腸細胞頂端的腸絨毛上的微絨毛能產(chǎn)生各種雙糖酶 ，如乳糖酶、蔗糖酶、異麥芽糖酶，分別

5、將食物中的雙糖如乳 糖、蔗糖、麥芽糖，分解成各種單糖，如半乳糖、葡萄糖和果 糖。在葡萄糖（及半乳糖）轉(zhuǎn)運蛋白-1（SGLT-1）幫助下， 葡萄糖、半乳糖和腸腔中的Na+與之結(jié)合，從腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)運至腸 細胞內(nèi)，并進入血液。 1、滲透性腹瀉（osmoticdiarrhea） n當各種原因引起雙糖酶缺乏，如乳糖酶缺乏可引起乳糖不耐受， 未被小腸吸收的乳糖完整地到達結(jié)腸。在結(jié)腸細菌分解下，乳糖 轉(zhuǎn)變成短鏈有機酸，腸腔滲透負荷增加，水分進入腸腔也隨之增 加，使大便稀化。 n輪狀病毒性腸炎的腹瀉也為滲透性腹瀉，主要是輪狀病毒破壞部 分小腸粘膜，使雙糖酶繼發(fā)性缺乏導(dǎo)致雙糖吸收障礙引起腹瀉。 2、分泌性腹瀉（se

6、cretorydiarrhea） n各種原因如腸毒素、細胞因子等激活了腸細 胞內(nèi)第二信使如cAMP、cGMP或Ca2+，促使 隱窩細胞分泌Cl-增加，同時抑制腸腔內(nèi)氯化 鈉的吸收，導(dǎo)致腸腔內(nèi)水分增多，大便成水 樣。 2、分泌性腹瀉（secretorydiarrhea） n小腸中的水分被吸收入體內(nèi)主要通過兩個途徑。 一是從小腸黏膜上皮細胞間的緊密連接處進入細胞間隙，再至血液 。 其二，是隨著Na+的吸收而吸收。 Na+和Cl-的吸收障礙不太多見。腸細胞排Na+機制可受細胞內(nèi)代謝 改變的影響。近年研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒產(chǎn)生的腸毒素（NSP4）可引起Na+ 和水從腸細胞向腸腔內(nèi)泌出，使腸腔內(nèi)積累大量電解質(zhì)

7、和水分，所以輪 狀病毒的腹瀉不僅與滲透有關(guān)，與腸道過度分泌也有關(guān)聯(lián)。 3、滲出性腹瀉（exudativediarrhea） 由于小腸或（和）結(jié)腸黏膜組織發(fā)生炎癥病變時，腸黏膜完 整性受到損害，黏膜組織炎變、脫落產(chǎn)生膿性、黏液膿性或血性 糞便。糞便量一般不多，但常見紅、白細胞，多見于侵襲性致病 菌等感染引起的結(jié)腸炎、小腸炎，或小腸結(jié)腸炎，也可見于炎癥 性腸病，如潰瘍性結(jié)腸炎。 4、腸功能紊亂性腹瀉（motilitydisturbance） n許多藥物、疾病和胃腸道手術(shù)均可改變腸道的正常 運動功能，促使腸蠕動加速，以致腸內(nèi)容物過快通 過腸腔，與腸黏膜接觸時間過短，來不及被充分消 化吸收。 n小兒過

8、多的飲用含碳酸飲料，超越了小腸運送能力 ，也可引起腹瀉。 慢性腹瀉的中醫(yī)證候特征： n本病常見證候為脾虛失運、脾腎陽虛，以脾虛失運 證為主。 n遷延性腹瀉雖以脾虛失運證多見，但隨著病程延長 ，慢性腹瀉脾腎陽虛證逐漸增多。 證候的轉(zhuǎn)化受年齡、病程、營養(yǎng)不良及消化吸 收功能等的影響。 n脾虛失運證特征性癥候主要為大便清稀、夾食物殘渣、腹脹、面 色萎黃、自汗、舌苔白膩； n脾腎陽虛證特征性癥候主要為大便完谷不化、面色蒼白、睡時露 睛、四肢不溫、舌苔薄白。 n兩證共性癥候主要為食欲不振、形體消瘦、肌膚松弛、精神萎靡 、舌質(zhì)淡、脈細弱等。 n脾虛失運證病位主要在脾胃；脾腎陽虛證病位主要在脾胃腎 1中醫(yī)辨

9、證規(guī)律 辨病因病性 虛寒論 古人辨治久瀉，多從虛寒著手。張景岳云（景岳全書小兒 則），：“小兒吐瀉證，虛寒者居其八九，實熱者十中一二”。 n元曾世榮（活幼口議）認為小兒“泄瀉不止”，證屬“腸胃虛寒”，“陰盛陽虧 ，臟腑虛寒”，可發(fā)展為“泄瀉洞利，手足厥冷”及“滑不禁”。 n明薛鎧引湯氏保嬰攝要云：“冷瀉者，乃脾胃虛寒，水谷不化而泄?！?將久瀉分為脾胃虛寒，脾氣虛寒，寒水侮土，脾胃虛弱，脾氣下陷，肝木乘 脾六證。 n清芝嶼樵客兒科醒描述：“至若證變虛寒，則由元氣素虛，五臟虧損。 或因寒涼克伐，陽氣受傷，而見面色唇黯，吐瀉、手足并冷者，此屬脾土虛寒 。其次，或以病后，或以吐瀉，或以誤用藥餌，或受風

10、寒而致氣微神緩，昏 睡露睛，痰鳴氣促，驚跳搐搦，如俗所謂慢驚者，此屬脾腎虛寒之候?！?從虛寒辨證的一般規(guī)律： 虛寒瀉產(chǎn)生的原因為稟賦不足，調(diào)護失宜，飲食 不節(jié)，誤食藥餌或寒涼攻伐，吐瀉或他病之后陽氣虧 虛。 其病位在脾腎胃腸，主要表現(xiàn)為脾胃虛寒，脾腎 虛寒。 寒濕論 素問陰陽應(yīng)象大論云：“濕勝則濡瀉”。 n明喬采幼幼心裁認為：“泄瀉有寒濕，有純濕，有積食，有 傷元氣下陷，泄瀉皆屬于濕。”“泄瀉腸滑不止者，此濕傷元氣下 陷也?！保骸靶篂a青白，乳食不化，不思乳食，腹痛，四肢冷 ，面晄白，不作渴”，與小兒遷、慢性腹瀉證候頗為相似。 n清黃巖對寒濕的證候也作了較詳細的描述：“或瀉下白色不臭， 或完谷不

11、化，乳食不變，唇口淡白，口氣不熱，渴喜熱飲，神疲 氣短，手足清冷或臍下皮冷者，寒濕也。” n常證:久瀉不愈，責之脾虛，脾虛日久，累及于腎，終至脾腎陽虛 。脾虛瀉，脾腎陽虛瀉為小兒久瀉的常證。 n變證:久瀉傷陽，臨床尚常見傷陽、陰陽兩傷的變證。 小兒久瀉的癥狀既有大便性狀、色澤、氣味等的變化，又有 全身虛弱表現(xiàn)，故對其辨證常采取局部和整體相結(jié)合的方法。 小兒久瀉的常見中醫(yī)證型: n江育仁教授認為久瀉除常見傷陽、陰陽兩傷的變證外 ，尚有正虛邪戀的虛實夾雜癥。 此類患兒“平素體稟不足，感染濕熱之邪，深伏腸 胃而導(dǎo)致瀉久不止。癥見面色萎黃，精神萎倦，惡心 納呆，腹脹泄利，四肢欠溫，舌苔淡黃膩，舌質(zhì)淡紅

12、 ，屬脾氣已虛，而濕熱之邪留戀末解。” n久瀉多虛中夾積。 指出“腹瀉日久，脾氣虧虛，運化失職，遷延不愈，積滯也隨 之而生，則形成虛實夾雜證，舌中有少許厚膩者，是辨證要點?！?n脾虛肝旺亦為小兒久瀉的常見原因。 “若驚恐氣下，神不守舍，逆亂氣機，累及腸腑，而發(fā)泄瀉， 便如鶩溏，小腹隱痛且墜，時或心悸，驚惕，面色青晦，脈舌無 多大變化。此證小兒罹之尤多?！?小兒久瀉辨證的一些特殊的方法。 劉弼臣教授等描述了望肛門的辨證規(guī)律。 濕熱瀉肛門發(fā)紅,寒瀉肛門色淡皺褶潮粘；虛瀉 肛門不淡不紅. 脾胃虛弱上腭白，如蒙乳皮狀；氣血雙虧上腭 粉紅或淡白色；虛者上腭淺黃；虛寒瀉腭前、腭后 均為粉紅色，二臼齒處乳白

13、，中柱乳白；脾腎虛虧 臼齒處乳白色且厚。 總結(jié)上述，現(xiàn)代醫(yī)家認為常見證型: n常證: 脾虛失運 脾腎陽虛 正虛邪戀 脾虛夾積 脾虛肝旺 n變證: 傷陰 傷陽 陰陽兩傷 2慢性腹瀉的治療 n一般治療 n繼續(xù)飲食，及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)是必須且 基本的。母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳喂養(yǎng)， n對于慢性非特異性腹瀉的幼兒，一般發(fā)育良好 ，其致病的因素包括過量攝入碳酸飲料、果汁 引起的非消化性碳水化合物吸收不良、脂肪攝 入不足等。應(yīng)改變患兒的飲食結(jié)構(gòu)、減少果汁 量，提升脂肪攝入量到每天總熱卡的40%。 n喂養(yǎng)不當常引起腹瀉，尤其人工喂養(yǎng)者較多見。喂養(yǎng)時食物量過多、過少或質(zhì)不 當，如過早的喂給大量淀粉或脂肪類食物或突然改

14、變食物品種等均易引起腹瀉。 n用等量米湯或水稀釋牛奶或其他代乳品喂養(yǎng)天，以后逐步恢復(fù)正常飲食。 n個月以上小兒可選用粥、面條、或爛飯，加些蔬菜、魚或肉末等。可加新鮮水 果汁或水果補鉀。每日加餐一次,以乳品喂養(yǎng)為主者逐步加大谷類食物。 n對雙糖不耐受者改用葡萄糖 n水果的問題：可進食蘋果，暫停獼猴桃、李、梨、火龍果、香蕉等水果。 n對于過敏性腹瀉，根據(jù)過敏食物的檢測結(jié)果進行嚴格的飲食管理 ，避免接觸過敏原。但不應(yīng)該限制已經(jīng)耐受的食物。添加輔食時 要逐一添加，嚴格遵守由少到多，由一種到多種添加原則。 n嬰兒通常能耐受強化水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨 基酸為基礎(chǔ)的配方奶。 重癥病例，口服營

15、養(yǎng)物質(zhì)不能耐受者，可采用靜脈營養(yǎng) 腸道外營養(yǎng)療法。 n氨基酸 氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，小兒氨基酸液中增加了支鏈氨基酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛 磺酸和精氨酸，減少了蛋氨酸和苯丙氨酸。 高氨基酸血癥和高氮質(zhì)血癥時禁用。 n脂肪乳 是一種具有較少容積的等張液，是人體的主要供能物質(zhì)。 血小板減少、肝腎功能不全及嚴重感染時慎用。 n碳水化合物 葡萄糖是非蛋白質(zhì)熱量的主要來源，也是起滲透作用的主要因素。 n注意：周圍靜脈輸注濃度超過10%可能會引起靜脈炎。 n重癥患兒要注意水、電介質(zhì)的平衡。 n維生素A、D和B族維生素及微量元素鐵、鋅、硒等對腸粘膜的修復(fù)是必需的營養(yǎng)物質(zhì)。 抗生素的問題 n對慢性腹瀉患兒一

16、般不主張用抗生素。如明確病原體 ，盡量使用小劑量、窄譜，非聯(lián)合用藥，避免長期使 用廣譜抗生素引起菌群失調(diào)性腹瀉。 n已確診為腸道菌群失調(diào)腹瀉，則應(yīng)停用原抗生素，根 據(jù)菌群分析及抗菌藥物敏感試驗選擇合適抗生素，并 可用一些微生態(tài)制劑或菌群調(diào)節(jié)劑。 微生態(tài)制劑 n首選雙歧桿菌類制劑。 n菌群調(diào)節(jié)劑或菌群促進劑 菌群調(diào)節(jié)劑消耗腸內(nèi)氧分促進厭氧菌生長，菌群促進 劑如乳果糖等低聚糖可促進雙歧桿菌的生長，乳糖和 蔗糖有促進乳桿菌生長的作用。 胰功能不全者 n大便中長期有奶瓣，有餿味、或酸味，腹脹者可能為 胰功能不全，可用多酶片，多酶片中含胰脂酶、胰淀 粉酶、胰蛋白酶。 腸粘膜損傷者 n侵襲性細菌所致者，如

17、侵襲性大腸桿菌、慢性痢疾及其他可引起 膿血便的病原體所致慢性患者，便培養(yǎng)陰性，但大便常規(guī)中反復(fù) 有少量白細胞，紅細胞者，為腸粘膜損傷可能性大，應(yīng)停用抗生 素，可繼用蒙脫石散，微生態(tài)制劑，維生素A、D和B族維生素及 微量元素鐵、鋅、硒；亦可用中藥加云南白藥灌腸、慢性痢疾可 加用黃連素灌腸。 n腸粘膜保護劑 蒙脫石散（思密達）為一種天然的鋁和鎂的硅酸 鹽，能固定吸附病菌和毒素，保護受損腸粘膜，減少 粘膜溶解和粘膜破壞，且不干擾腸道正常吸收功能。 中醫(yī)治法 n中醫(yī)中藥、傳統(tǒng)醫(yī)學被證明對小兒遷、 慢性腹瀉的治療有良好的療效。 常用中醫(yī)治法 n小兒遷慢性腹瀉的病位主要在脾胃腎，亦可涉及到肝，其病機與虛、

18、滯 、濕、寒密切相關(guān)。 健脾益氣，溫腎健脾是本病的主要治法 n脾虛運化失司、水濕不化是本病遷延不愈的關(guān)鍵，故常以健脾益氣配合 運脾化滯、利水滲濕法治療。 n瀉久脾虛及腎，脾腎陽虛，溫腎健脾亦為本病的常用治法。 n久瀉不止者常配合澀腸，中焦虛寒者常予溫中，損及陰津者則予滋陰。 n脾虛肝旺，木乘風動者，予健脾和肝治療。 常用中醫(yī)治法 n補法是古代醫(yī)家治療小兒久瀉常用的方法。 n久瀉的治法主要包括補脾，溫腎，升提，固澀。 n一般規(guī)律為： 脾胃虧虛者補脾，久瀉及腎者溫腎，氣虛下陷者升提，滑脫不禁者固澀。 n注意： 久瀉脾虛用甘溫之品固然可健脾，但甘味能助濕，過用甘味之品，于治瀉不利。 久瀉脾胃虛寒，脾

19、病及腎，腎虛不能固澀，須澀斂之品，但用之太早,腸內(nèi)濕濁 之邪未盡，必有閉門留寇之弊。 常用中醫(yī)治法 n健脾益氣法 小兒久瀉，脾胃氣虛，運化無權(quán)。因此，治氣虛時多從健脾著手，健脾 時借助補氣。 常用方：七味白術(shù)散、參苓白術(shù)散、四君子湯、補中益氣湯。 常用健脾益氣藥有：白術(shù)、山藥、茯苓、扁豆、芡實、蓮肉、黨參、黃 芪、炙甘草等。 常用中醫(yī)治法 n溫腎扶陽法 n主要癥候：為大便完谷不化或無兼夾、面色蒼白、睡時露睛 、四肢不溫、舌苔薄白。 n治法：溫腎扶陽 n常用方有附子理中湯、四神丸等。 n常用藥有附子、干姜、肉桂、補骨脂、益智仁等。 常用中醫(yī)治法 n澀腸止瀉法 n適用于泄瀉日久，邪氣已衰，脾腎虛寒

20、者。 n常用澀腸止瀉的方劑有四神丸、桃花湯。 n常用藥物有訶子、赤石脂、石榴皮、烏梅、罌粟殼、龍骨、牡蠣、五味子等。 n董廷瑤教授認為，應(yīng)用澀腸止瀉法必須具備四個條件：舌潔；腹軟；溲通 ；身無熱。這樣，才為適宜。 凡外邪未除，誤用固澀之品，則易“閉門留寇”，轉(zhuǎn)生他變。 常用中醫(yī)治法 （4）益氣健脾 消積化滯法 n適用于虛實夾雜 腹瀉日久，脾氣虧虛，運化失職，則形成虛實夾雜之證，不 可只重補虛，不顧積滯，必須在益氣健脾方中加山楂、炒稻芽 以消化積滯。如此，則可謂消中寓補，化中有斂，相輔相成， 一藥多能，切中病機，而有出奇制勝之妙。 常用中醫(yī)治法 （5）益陰扶元法 n適用于陰陽兩傷 n小兒生理特點

21、是“稚陰未充，稚陽未長”和“脾常不足”，故小兒泄瀉既能 傷陽，又能傷陰，脾陰虛證多因脾陽久虛，化源不足或久瀉津液虧損引 起，臨床較為常見。 n治療宜益陰扶元，酸甘斂陰。 n常用方如五陰煎、葉天士養(yǎng)胃湯、健脾增液湯。 n常用藥物：鮮石斛 、花粉、烏梅、鮮荷葉、葛根、白茅根、生杭芍、生 扁豆、沙參、玉竹、太子參、淮山藥、木瓜、黃精等。 常用中醫(yī)治法 n益陰扶元應(yīng)使用滋而不膩，補而不燥之品。烏梅生津 液而澀腸，乃久泄之必用。黃精、石斛對脾陰受損之 泄瀉尤為適宜，常配伍使用。烏梅、木瓜二味酸甘合 伍，一斂一滋，能加強養(yǎng)陰滋脾益胃作用。 n不宜應(yīng)用地黃、元參之類以養(yǎng)陰。因膩補藥可造成水 濕失運，加重脾胃負擔而使病情加重。 外治法 n敷臍法 n針灸法 n推拿、捏脊法 n穴位經(jīng)皮給藥法 n物理療法（微波法） n灌腸法 我科主要用推拿、捏脊法，敷臍法，灌腸法 n推拿、捏脊法 n推拿常用穴位： 脾、胃，脾經(jīng)，大腸經(jīng)，小腸經(jīng)，內(nèi)八卦，板門；天 樞、神闕、揉腹，長強，七節(jié)骨；足三里等。 一、推拿治療小兒腹瀉： 揉 腹 瀉 法 揉 腹 補 法 H:治瀉手法.DAT H:捏脊法.DAT 敷臍法 n脾虛瀉 基本方：白術(shù)、山藥、茯苓、扁豆、芡實、蓮肉、黨參、黃芪 、炙甘草等 n脾虛夾積瀉 基本方加山楂，炒谷麥芽，神曲，雞內(nèi)金等 灌腸法： n主要用于慢性痢疾或其他侵襲性細菌所致的 腸粘膜修復(fù)不良者