《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)(1)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)(1)（61頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、湖南省人民醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院 朱華波朱華波 2013 2013年年9 9月月一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀 共設(shè)置共設(shè)置7 7章章7373節(jié)節(jié)378378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)章章節(jié)節(jié)條條款款 核心條款（）核心條款（）第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性631334第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601076合計合計6734263648 第

2、七章共第七章共6節(jié)節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價落實以病人為中心推進(jìn)質(zhì)量安全管理強調(diào)執(zhí)行與風(fēng)險防范能力杜絕假大空虛醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)健全組織、人員職責(zé)分工明確組織目標(biāo)一致、階段目標(biāo)明確體現(xiàn)全員參與、團(tuán)隊協(xié)作體現(xiàn)集思廣益、共同決策體現(xiàn)痕跡管理，即時記錄遵循循證原理PDCA運用質(zhì)量管理技術(shù)工具、注重數(shù)據(jù)分析強調(diào)過程與結(jié)果相結(jié)合的雙向指標(biāo) 建立科室質(zhì)量管理團(tuán)隊，其核心成員為科室主任、護(hù)士長、質(zhì)量控制人員 明確質(zhì)量管理團(tuán)隊成員職責(zé)分工 制訂質(zhì)量管理計劃目標(biāo) 建立科室必備資料目錄 實施痕跡管理改進(jìn)改進(jìn)(

3、improve)(improve)計劃計劃（planplan）學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)(study)(study)實施實施(do)(do)PDSIPDSI循環(huán)循環(huán)三級綜合醫(yī)院評審方法解析三級綜合醫(yī)院評審方法解析A AB BC CD D優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果有機制，能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDSIPDSPD僅P 或全無 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊 全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件 黨政班子會議記錄黨政班子會議記錄 醫(yī)院建設(shè)五年

4、規(guī)劃、三年工作計劃、總結(jié)醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計劃、總結(jié) 大型儀器設(shè)備清單、配置分布大型儀器設(shè)備清單、配置分布 三年財務(wù)報表、職工工資獎金分配三年財務(wù)報表、職工工資獎金分配 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé) 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng) 制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄 對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計劃知曉度對

5、醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計劃知曉度 對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況 職工對職工對“三重一大三重一大”信息知曉情況信息知曉情況 理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 技能考：各類操作要求與掌握技能考：各類操作要求與掌握 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等設(shè)備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī) 病案質(zhì)量：住院運行、終末，門急診病案質(zhì)量：住院

6、運行、終末，門急診 各類告知：知情同意、授權(quán)委托各類告知：知情同意、授權(quán)委托 “六本臺賬六本臺賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病：交班本、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯登記本差錯登記本 各類檢查檢驗報告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名各類檢查檢驗報告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名l 跨越多個服務(wù)項目患者跨越多個服務(wù)項目患者l 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者l 當(dāng)日或第二天即將出院患者當(dāng)日或第二天即將出院患者l 急診救治患者急診救治患者 患者追蹤法患者追蹤法 工作環(huán)節(jié)追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法l 跨越多

7、部門的醫(yī)療行為跨越多部門的醫(yī)療行為l 各類信息傳遞、交接、記錄各類信息傳遞、交接、記錄l 應(yīng)急預(yù)案流程啟動應(yīng)急預(yù)案流程啟動包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面）醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)l 住院重點疾病住院重點疾病1818類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、平均住院日及平均住院費用平均住院日及平均住院費用l 住院重點手術(shù)住院重點手術(shù)1818類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)

8、數(shù)、類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、平均住院日與平均住院費用平均住院日與平均住院費用l 麻醉指標(biāo)（麻醉指標(biāo)（6 6項）項）l 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8 8項）項）單病種質(zhì)量指標(biāo)（單病種質(zhì)量指標(biāo)（8 8個）個）重癥醫(yī)學(xué)（重癥醫(yī)學(xué)（ICUICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8 8項）項）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（5 5項）項）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4 4項）項）一、質(zhì)量與安全管理組織一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理四、臨

9、床路徑與單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)

10、（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十

11、五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法考核標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn)工作記錄工作記錄醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法制定了一個計劃醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法完善院級院級質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的管理層級完善完善兩個層級兩個層級完善科級科級質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的管理層級醫(yī)療

12、質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法按照“院科二級院科二級”的組織管理原則。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全委員會委員會。院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)本院的醫(yī)療質(zhì)量管理和決策；分管副院長負(fù)責(zé)具體管理工作。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計劃并組織實施。主任委員副主任委員民眾代表醫(yī)務(wù)部醫(yī)技部門醫(yī)療部門職能后勤部門人大代表政協(xié)委員病人代表社會媒體公益人士醫(yī)務(wù)部主任、醫(yī)務(wù)部各辦主任、高管專家門診部主任、臨床科室3-6名成員、醫(yī)技科室1-3名成員、護(hù)理部、后勤服務(wù)部、財務(wù)部、信息中心、設(shè)備采購部、醫(yī)保農(nóng)合辦、基建辦、保衛(wèi)辦等 醫(yī)療質(zhì)量

13、安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計劃是注重全過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、全員參與的一種全面質(zhì)量管理模式。建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系、制度建設(shè)及執(zhí)行體系、評估考核體系、信息報告監(jiān)測預(yù)警干預(yù)體系、教育培訓(xùn)體系、質(zhì)量安全文化發(fā)展體系、醫(yī)療風(fēng)險防范體系和快速反饋協(xié)調(diào)處理體系醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法1 14.2.2.1 醫(yī)院制度醫(yī)院制度2 24.2.2.2 醫(yī)療質(zhì)量管理制度（核心制度）檢查記錄醫(yī)療質(zhì)量管理制度（核心制度）檢查記錄3 34.2.2.3 臨床技術(shù)操作規(guī)范和指南檢查記錄臨床技術(shù)操作規(guī)范和指南檢查記錄4 44.2.3.1 三基理

14、論培訓(xùn)及考試記錄三基理論培訓(xùn)及考試記錄5 54.2.7.1 醫(yī)療質(zhì)量控制信息化檢查記錄醫(yī)療質(zhì)量控制信息化檢查記錄6 64.3.1.1 依法開展診療活動檢查記錄依法開展診療活動檢查記錄7 74.3.2.1 醫(yī)療技術(shù)管理制度檢查記錄醫(yī)療技術(shù)管理制度檢查記錄8 84.3.3.1 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警檢查記錄醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警檢查記錄9 94.3.3.2 新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理10104.3.5.1 高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)制度11114.3.5.2 資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)12124.5.1.1 依法為患者提供病情評估檢查記錄依法為患者提供病情

15、評估檢查記錄13134.5.2.1 臨床診療指南檢查記錄臨床診療指南檢查記錄14144.5.2.2 大型設(shè)備檢查陽性率分析評價大型設(shè)備檢查陽性率分析評價15154.5.2.3規(guī)范使用抗菌藥物月分析規(guī)范使用抗菌藥物月分析16164.5.2.3 疑難危重患者惡性腫瘤患者實施多學(xué)科綜合診治檢查記錄疑難危重患者惡性腫瘤患者實施多學(xué)科綜合診治檢查記錄17174.5.4.1 院內(nèi)會診管理制度檢查記錄院內(nèi)會診管理制度檢查記錄18184.5.4.2 外出會診管理制度檢查記錄外出會診管理制度檢查記錄19194.5.5.1 臨床診療工作指南檢查記錄臨床診療工作指南檢查記錄20204.5.5.2 新制定的診療指南培

16、訓(xùn)相關(guān)人員檢查記錄新制定的診療指南培訓(xùn)相關(guān)人員檢查記錄21214.5.6.1 出院指導(dǎo)與隨訪檢查記錄出院指導(dǎo)與隨訪檢查記錄22224.5.6.2 特定患者定期隨訪檢查記錄特定患者定期隨訪檢查記錄23234.5.7.1 質(zhì)量與安全管理小組及工作質(zhì)量與安全管理小組及工作24244.5.7.5對住院時間超過對住院時間超過3030天的患者的管理與評價天的患者的管理與評價檢查記錄檢查記錄25254.6.1.1手術(shù)分級管理授權(quán)管理制度檢查記錄手術(shù)分級管理授權(quán)管理制度檢查記錄26264.6.1.2 定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)27274.6.2.1 術(shù)前討論制度檢查記錄術(shù)前討論制

17、度檢查記錄28284.6.4.1 重大手術(shù)報告審批重大手術(shù)報告審批29294.6.4.2 急診手術(shù)管理措施檢查記錄急診手術(shù)管理措施檢查記錄30304.6.5.1 手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度檢查記錄手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度檢查記錄31314.6.6.2 手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查及記錄手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查及記錄32324.6.8.2 手術(shù)科室質(zhì)量與安全考核記錄手術(shù)科室質(zhì)量與安全考核記錄33334.6.8.3 非計劃再次手術(shù)監(jiān)測分析檢查記錄非計劃再次手術(shù)監(jiān)測分析檢查記錄醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本1.科室按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計劃的實施要求，成立以科

18、主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理小組，并設(shè)有質(zhì)量安全管理專員。2.本質(zhì)量控制記錄本由個科室主任負(fù)責(zé)，并指定各相關(guān)人員填寫。3.每年度科室根據(jù)醫(yī)院指標(biāo)及前年度管理及改進(jìn)效果，制定年度質(zhì)量控制計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容及前一月管理及改進(jìn)效果，制定科室內(nèi)每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。4.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理小組參照醫(yī)院規(guī)章制度及職能部門檢查整改意見管理改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范化各種醫(yī)療行為，達(dá)到患者安全目標(biāo)。5.日?？剖屹|(zhì)量安全控制記錄要求一周1次或以上，并做好記錄，根據(jù)存在問題制定相關(guān)整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，科主任審閱后簽字。如存在較重大

19、醫(yī)療差錯隱患/或發(fā)生較重大醫(yī)療差錯及以上嚴(yán)重情況，隨時進(jìn)行檢查分析，提出整改措施，予以執(zhí)行后評價，記錄改進(jìn)過程。6.月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫月質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后提交醫(yī)務(wù)部審查。7.每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全無間隙監(jiān)控模式醫(yī)療質(zhì)量安全無間隙監(jiān)控模式醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法 醫(yī)務(wù)部多個職能部門定期不定期走進(jìn)臨床，對醫(yī)療質(zhì)量安全醫(yī)務(wù)部多個職能部門定期不定期走進(jìn)臨床，對醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行專項巡查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指出、追蹤整改。進(jìn)行專項巡查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指出、追蹤

20、整改。全年共組織院長查房30多次、全院醫(yī)療質(zhì)量巡查、節(jié)前查房、夜查房共計300余次。整改問題300余個，極大的保障了臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全。平時巡查暗訪重點放在：知情同意書、首診負(fù)責(zé)制、院內(nèi)外會診、值班交接班、危重癥患者搶救制度。醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法湖南省人民醫(yī)院湖南省人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實施方法三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理評審重點內(nèi)容三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理評審重點內(nèi)容 領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路 層層動員、通報進(jìn)程、強化要求層層動員、通報進(jìn)程、強化要求 建立工作小組例會制度，推進(jìn)迎評工作建立工作小組例會制

21、度，推進(jìn)迎評工作 院科二級管理，實行責(zé)任制院科二級管理，實行責(zé)任制 制訂工作計劃，明確時間結(jié)點制訂工作計劃，明確時間結(jié)點 分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人 逐條對照，自查整改，不留盲點逐條對照，自查整改，不留盲點 組織自我評審（試評審），促進(jìn)迎評工作組織自我評審（試評審），促進(jìn)迎評工作 將應(yīng)知應(yīng)會要求編纂成各種小手冊或卡片，將應(yīng)知應(yīng)會要求編纂成各種小手冊或卡片，人手一份人手一份 加強加強“三基三基”培訓(xùn)，明確重點人員、重點科培訓(xùn)，明確重點人員、重點科 室（部門）、重點項目內(nèi)容室（部門）、重點項目內(nèi)容 組織模擬考試，提高適應(yīng)能力組織模擬考試，提高適應(yīng)能力 標(biāo)明

22、制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了 形成系列叢書，各部門、各科室均配備形成系列叢書，各部門、各科室均配備 重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手 一冊一冊 崗位（特種）與資質(zhì)要求相符崗位（特種）與資質(zhì)要求相符 醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符 排班、值班與資質(zhì)要求相符排班、值班與資質(zhì)要求相符 相關(guān)證書與人員相符相關(guān)證書與人員相符 重點學(xué)科建設(shè)情況重點學(xué)科建設(shè)情況 其他學(xué)科建設(shè)情況其他學(xué)科建設(shè)情況 病種收治及質(zhì)量指標(biāo)病種收治及質(zhì)量指標(biāo) 新

23、技術(shù)、新項目開展情況新技術(shù)、新項目開展情況 近年來進(jìn)行了那些院內(nèi)改革（體制、機制、近年來進(jìn)行了那些院內(nèi)改革（體制、機制、制度、措施等）制度、措施等）便民服務(wù)，方便就醫(yī)舉措及成效便民服務(wù)，方便就醫(yī)舉措及成效 專項活動開展情況（臨床路徑、抗菌素合理專項活動開展情況（臨床路徑、抗菌素合理 使用，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程等）使用，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程等）規(guī)定動作外的其他自選動作規(guī)定動作外的其他自選動作 成立專門接待小組，細(xì)化分工、分頭負(fù)責(zé)成立專門接待小組，細(xì)化分工、分頭負(fù)責(zé) 設(shè)總指揮設(shè)總指揮1 1人，全面掌控人，全面掌控 明確行走路線、接待地點、陪同引領(lǐng)人員明確行走路線、接待地點、陪同引領(lǐng)人員 全員培訓(xùn)，做到環(huán)境

24、整潔、接待有序、態(tài)度全員培訓(xùn)，做到環(huán)境整潔、接待有序、態(tài)度 熱情大方熱情大方提問應(yīng)對必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。提問應(yīng)對 在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上?？剖抑魅卧诜潜匾獣r不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題

25、，這樣有機會使員工有正確的回答，因為檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。模擬案例應(yīng)對 要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。模擬案例應(yīng)對 被考者需要對被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評

26、審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。模擬案例應(yīng)對 時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會如何處理。會診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。模擬案例應(yīng)對 案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“醫(yī)生（護(hù)士），已完成”。各后勤保障部門，包括設(shè)備、采購、后勤、信

27、息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。資料審查應(yīng)對 科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。在文件審查時會有很多申辯的機會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當(dāng)檢查者有 不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。對全院職工的應(yīng)檢要求牢記崗位職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員重點注意。熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。知曉評審標(biāo)準(zhǔn)中本崗位的主要內(nèi)容和要求。參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度100%。對全院職工的應(yīng)檢要求儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。全員正確掌握滅火器的使用方法。全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)（分類）。全員正確掌握六步洗手法。全員熟知醫(yī)院愿景、精神、院訓(xùn)、核心價值觀、服務(wù)理念。全院熟知三重一大院務(wù)公開內(nèi)容，發(fā)展規(guī)劃及年度工作計劃等。