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1、質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)護(hù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳吳 薇薇2主要內(nèi)容主要內(nèi)容質(zhì)子泵抑制劑簡(jiǎn)介質(zhì)子泵抑制劑簡(jiǎn)介質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的用藥監(jiān)護(hù)質(zhì)子泵抑制劑的用藥監(jiān)護(hù)3什么是質(zhì)子泵抑制劑什么是質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（proton-pump proton-pump inhibitonsinhibitons,PPIsPPIs）能夠特異性和非競(jìng)）能夠特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性的作用于爭(zhēng)性的作用于H H+/K/K+-ATP-ATP酶，是目前治療酶，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主

2、要藥物。4壁細(xì)胞：鹽酸壁細(xì)胞：鹽酸主細(xì)胞：胃蛋白酶原主細(xì)胞：胃蛋白酶原頸粘液細(xì)胞：粘液頸粘液細(xì)胞：粘液粘液細(xì)胞：粘液，粘液細(xì)胞：粘液，HCO3-,胃蛋白酶原胃蛋白酶原G細(xì)胞：促胃泌素細(xì)胞：促胃泌素56 質(zhì)子泵抑制劑為質(zhì)子泵抑制劑為“前體藥前體藥”,需要在酸性需要在酸性環(huán)境中活化，這類(lèi)制劑由血進(jìn)入壁細(xì)胞，由于環(huán)境中活化，這類(lèi)制劑由血進(jìn)入壁細(xì)胞，由于它們的弱堿性而在壁細(xì)胞的分泌小管中聚積，它們的弱堿性而在壁細(xì)胞的分泌小管中聚積，活化后特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（活化后特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（K+-H+-K+-H+-ATPATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌

3、的最后步驟，對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有后步驟，對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強(qiáng)的抑制作用很強(qiáng)的抑制作用 7常用的幾種質(zhì)子泵抑制劑常用的幾種質(zhì)子泵抑制劑 第一代第一代v奧美拉唑奧美拉唑v蘭索拉唑蘭索拉唑v泮托拉唑泮托拉唑 第二代第二代v雷貝拉唑雷貝拉唑v埃索美拉唑埃索美拉唑8質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用質(zhì)子泵抑制劑的藥理作用 1.1.抑制胃酸抑制胃酸 奧美拉唑奧美拉唑20-40mg/d20-40mg/d 蘭索拉唑蘭索拉唑30mg/d30mg/d 泮托拉唑泮托拉唑40mg/d40mg/d 雷貝拉唑雷貝拉唑10mg/d10mg/d 埃索美拉唑埃索美拉唑20-40mg/d20-40mg/d服藥一周

4、均可抑制服藥一周均可抑制2424小時(shí)胃酸量的小時(shí)胃酸量的90%90%9不同藥物的抑酸能力不同藥物的抑酸能力v抗酸藥抗酸藥 胃內(nèi)胃內(nèi)PHPH大于大于4 4時(shí)間僅為時(shí)間僅為4 4小時(shí)小時(shí)vH2H2受體拮抗劑受體拮抗劑 胃內(nèi)胃內(nèi)PHPH大于大于4 4時(shí)間為時(shí)間為8 8小時(shí)小時(shí)v質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 胃內(nèi)胃內(nèi)PHPH大于大于4 4時(shí)間為時(shí)間為1818小時(shí)小時(shí)102.2.抗幽門(mén)螺桿菌（抗幽門(mén)螺桿菌（HP）作用）作用v直接殺菌作用直接殺菌作用v通過(guò)提高胃內(nèi)通過(guò)提高胃內(nèi)PHPH而抑制而抑制HPHP的尿素酶分泌，的尿素酶分泌，破壞了細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境破壞了細(xì)菌的生長(zhǎng)環(huán)境v提高胃內(nèi)抗生素濃度提高胃內(nèi)抗生素濃度1

5、13.3.保護(hù)胃黏膜保護(hù)胃黏膜v逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)HPHP抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用v直接和中性粒細(xì)胞結(jié)合，抑制其釋放氧直接和中性粒細(xì)胞結(jié)合，抑制其釋放氧自由基產(chǎn)物自由基產(chǎn)物v蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用泌作用12質(zhì)子泵抑制劑的藥動(dòng)學(xué)質(zhì)子泵抑制劑的藥動(dòng)學(xué)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（h）0.5-1.01.3-1.71.01-21.3達(dá)峰時(shí)間（h）0.5-722.53.11-2生物利用度（%）35/6085775264/89食物與生物利用度延遲吸收總量無(wú)影響延遲吸收總量無(wú)影響無(wú)影響無(wú)影響減小蛋白結(jié)合率（%）95979894.8

6、-97.597主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4（代謝比率）(R87%,S40%)(R56.6%,S81%)(N/A)CYP2C19(N/A)(57%)次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶CYP2C19（代謝比率）(R12.5%,S57%)(R40.4%,S13%)(N/A)(N/A)（40%）腎清除（%）72-8013-1480908013CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)代謝的影響基因多態(tài)性對(duì)代謝的影響參數(shù)奧美拉唑(EMS:PMS)蘭索拉唑(EMS:PMS)泮托拉唑(EMS:PMS)雷貝拉唑(EMS:PMS)埃索美拉唑(EMS:

7、PMS)T1/21.0:3.51.0:2.51.0:4.91.0:1.8N/ACL15.3:1.06.1:1.06.2:1.02.2:1.0N/AAUC1.0:6.31.0:4.71.0:6.01.0:1.81.0:1.4Cmax1.0:3.11.0:2.41.0:1.71.0:0.971.0:1.214奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBBB乳汁排泄有有有有不明/停止哺乳兒童無(wú)臨床資料，嬰幼兒禁用不推薦使用無(wú)臨床資料不推薦使用無(wú)臨床資料老年人慎用慎用無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整無(wú)需調(diào)整腎功能異常嚴(yán)重者禁用無(wú)需調(diào)整15mg/日無(wú)需調(diào)整40mg/日無(wú)需調(diào)整嚴(yán)重者慎用肝功能異常嚴(yán)重者慎用

8、，必要時(shí)劑量減半嚴(yán)重者慎用15mg/日嚴(yán)重者慎用40mg/隔日嚴(yán)重者慎用慎用，嚴(yán)重者日劑量20mg15第一代第一代PPI的不足之處的不足之處起效慢起效慢藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異明顯的藥物相互作用明顯的藥物相互作用16第二代第二代PPI的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì) 雷貝拉唑雷貝拉唑PKaPKa值高，起效快，作用持久值高，起效快，作用持久較少依賴(lài)細(xì)胞色素較少依賴(lài)細(xì)胞色素P4502C19P4502C19酶代謝酶代謝17埃索美拉唑埃索美拉唑是奧美拉唑的是奧美拉唑的S S異構(gòu)體異構(gòu)體代謝由代謝由CYP3A4CYP3A4介導(dǎo)介導(dǎo)首過(guò)代謝率更低首過(guò)代謝率更低抑酸強(qiáng)，持久抑酸強(qiáng)，持久個(gè)體差異小個(gè)體差異小18質(zhì)子泵抑制

9、劑的不良反應(yīng)質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)頭痛頭痛腹瀉、腹瀉、惡心、惡心、嘔吐、嘔吐、肌痛、肌痛、皮疹等皮疹等19質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用質(zhì)子泵抑制劑的藥物相互作用1.1.抑制胃酸分泌，胃內(nèi)抑制胃酸分泌，胃內(nèi)PHPH值發(fā)生改變，影響值發(fā)生改變，影響其他藥物吸收其他藥物吸收2.2.主要通過(guò)肝藥酶主要通過(guò)肝藥酶P450P450代謝，影響其他藥物代謝，影響其他藥物的代謝的代謝20質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用v胃食管返流病胃食管返流病 v消化性潰瘍消化性潰瘍v根除幽門(mén)螺桿菌治療根除幽門(mén)螺桿菌治療v上消化道出血上消化道出血v其他其他 均與胃酸相關(guān)均與胃酸相關(guān)21胃食管反流病胃食管反流病 胃食管

10、反流?。ㄎ甘彻芊戳鞑。℅ERDGERD）是指胃十二指腸內(nèi)容）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可物反流入食管而產(chǎn)生的燒心、反酸等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。外的組織損害。22胃食管反流病胃食管反流病胃酸大量異位胃酸大量異位23胃食管反流病的診斷胃食管反流病的診斷1.1.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎有明顯的反酸、燒心反流癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。的表現(xiàn)，并排除其他病因的食管炎。2.2.有明顯的反酸、燒心反流癥狀，雖無(wú)反流性食管炎的內(nèi)有明顯的反酸、燒心

11、反流癥狀，雖無(wú)反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷依據(jù)，但鏡診斷依據(jù)，但2424小時(shí)食管小時(shí)食管PHPH監(jiān)測(cè)提示胃食管反流或用監(jiān)測(cè)提示胃食管反流或用質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIPPI，每天，每天2 2次，連次，連服服7 7天）療效顯著者。天）療效顯著者。對(duì)于癥狀不典型患者應(yīng)需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、對(duì)于癥狀不典型患者應(yīng)需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、2424小時(shí)食管小時(shí)食管PHPH監(jiān)測(cè)和質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析做監(jiān)測(cè)和質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療結(jié)果進(jìn)行綜合分析做出診斷。出診斷。24非糜爛性反流病非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease,(non-eros

12、ive reflux disease,NERD)NERD)、糜爛性食管炎糜爛性食管炎(erosive(erosive esophagitis,EEesophagitis,EE)Barrett Barrett 食管食管(Barretts(Barretts esophagus,BEesophagus,BE)2526胃食管反流病的治療目標(biāo)胃食管反流病的治療目標(biāo)減輕或消除胃食管反流的癥狀減輕或消除胃食管反流的癥狀預(yù)防和治療重要并發(fā)癥預(yù)防和治療重要并發(fā)癥防止胃食管反流的復(fù)發(fā)防止胃食管反流的復(fù)發(fā)27胃食管反流病的治療胃食管反流病的治療1.1.生活方式改變生活方式改變2.2.藥物治療藥物治療 抑制胃酸分泌是

13、目前治療抑制胃酸分泌是目前治療GERD GERD 的基本方法。抑的基本方法。抑制胃酸的藥物包括制胃酸的藥物包括H H2 2 受體拮抗劑受體拮抗劑(H(H2 2RA)RA)和和PPI PPI 等。等。促動(dòng)力藥物治療促動(dòng)力藥物治療:在在GERD GERD 的治療中的治療中,促動(dòng)力藥可促動(dòng)力藥可作為抑酸藥物治療的輔助用藥。作為抑酸藥物治療的輔助用藥。3.3.手術(shù)和內(nèi)鏡治療手術(shù)和內(nèi)鏡治療中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（20072007，7,7,西安）西安）28初始治療初始治療 PPIPPI在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢(shì)在療效和癥狀緩解速度上的優(yōu)勢(shì),治療治療EE EE 應(yīng)應(yīng)首選標(biāo)準(zhǔn)劑量

14、的首選標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIPPI。部分患者癥狀控制不滿(mǎn)意時(shí)可。部分患者癥狀控制不滿(mǎn)意時(shí)可加大劑量。加大劑量。對(duì)于對(duì)于NERD NERD 患者患者,應(yīng)用應(yīng)用PPI PPI 治療的時(shí)限尚未明確治療的時(shí)限尚未明確,但已有研究資料顯示其療程應(yīng)大于但已有研究資料顯示其療程應(yīng)大于4 4 周。周。GERD GERD 的食管外癥狀的食管外癥狀,如反流性咽喉炎等如反流性咽喉炎等,應(yīng)用應(yīng)用PPI PPI 治療對(duì)大部分患者有一定療效。治療對(duì)大部分患者有一定療效。維持治療維持治療中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)（20072007，7 7，西安）西安）29病例一病例一患者，女性，患者，女性，4545歲，工

15、人。間斷反酸，胃灼熱半歲，工人。間斷反酸，胃灼熱半年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。年，伴吞咽疼痛。體格檢查：一般情況尚可。胃鏡診斷：反流性食管炎。胃鏡診斷：反流性食管炎。B B超檢查無(wú)異常。超檢查無(wú)異常。既往身體健康。既往身體健康。診斷：反流性食管炎診斷：反流性食管炎治療：奧美拉唑治療：奧美拉唑20mg bid 20mg bid popo 治療一周后癥狀沒(méi)有緩解治療一周后癥狀沒(méi)有緩解30患者療效不佳的原因是什么？患者療效不佳的原因是什么？醫(yī)生的想法醫(yī)生的想法抑酸不充分抑酸不充分存在酸以外因素誘發(fā)存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀的癥狀;癥狀不是反流引起的癥狀不是反流引起的藥師藥師用藥方法用藥方法

16、用藥時(shí)間用藥時(shí)間藥物代謝藥物代謝31病例二病例二 患者，男性，患者，男性，4545歲，公司經(jīng)理?；颊叻此?，燒心歲，公司經(jīng)理?；颊叻此幔瑹? 6個(gè)個(gè)月，通常在餐后躺在床上時(shí)發(fā)生，并常伴有異味液體流月，通常在餐后躺在床上時(shí)發(fā)生，并常伴有異味液體流入口中。晚餐后很快上床睡覺(jué)，也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。服入口中。晚餐后很快上床睡覺(jué)，也會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。服用奧美拉唑用奧美拉唑20mg20mg，早晚各，早晚各1 1次，治療一周，效果不佳，主次，治療一周，效果不佳，主要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤要表現(xiàn)為反酸癥狀白天控制較好，但夜間仍有發(fā)生，尤其是在凌晨，夜間睡眠差。吸煙其是在凌晨，夜間睡眠差。吸

17、煙1 1包包/天，每天晚餐時(shí)喝天，每天晚餐時(shí)喝啤酒啤酒1 1瓶。既往體健。無(wú)藥物過(guò)敏史。瓶。既往體健。無(wú)藥物過(guò)敏史。輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎輔助檢查：胃鏡檢查提示輕度食管炎 診斷：反流性食管炎診斷：反流性食管炎32治療方案：治療方案：奧美拉唑腸溶片奧美拉唑腸溶片40mg bid 40mg bid popo法莫替丁法莫替丁20mg 20mg popo qnqn33 夜間酸突破（夜間酸突破（NABNAB）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制）指應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（劑（PPIsPPIs,一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜一般指標(biāo)準(zhǔn)劑量）的患者在夜間（間（2200 pm 2200 pm 0600 am0600 am）胃內(nèi)）

18、胃內(nèi)pH pH 值低于值低于4 4 且持續(xù)超過(guò)且持續(xù)超過(guò)60 60 分鐘的現(xiàn)象分鐘的現(xiàn)象 34NAB的可能機(jī)制的可能機(jī)制（1 1）PPIsPPIs僅對(duì)壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對(duì)未激活僅對(duì)壁細(xì)胞上激活的質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制，對(duì)未激活的質(zhì)子泵則無(wú)抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激的質(zhì)子泵則無(wú)抑制作用。夜晚質(zhì)子泵處于更新階段，激活的質(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱?；畹馁|(zhì)子泵數(shù)量較白天少，故夜間的抑酸作用較白天弱。（2 2）由于飲食原因，夜間睡眠時(shí)缺少相應(yīng)的食物刺激，激）由于飲食原因，夜間睡眠時(shí)缺少相應(yīng)的食物刺激，激活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故活的質(zhì)子泵數(shù)量少，故PPI PPI 的抑酸作用降低

19、。的抑酸作用降低。（3 3）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用）組胺在夜間酸突破發(fā)生中起重要作用（4 4）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。）夜間迷走神經(jīng)興奮性高，胃酸分泌增多。35NAB的影響因素的影響因素1.CYP2C19 1.CYP2C19 酶的基因多態(tài)性是酶的基因多態(tài)性是NAB NAB 發(fā)生的一個(gè)重要發(fā)生的一個(gè)重要原因，直接影響原因，直接影響PPIsPPIs 的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的的代謝，導(dǎo)致血藥濃度的變化變化2.PPIs2.PPIs服用方式引起服用方式引起NAB NAB 出現(xiàn)的時(shí)間不同出現(xiàn)的時(shí)間不同3.3.與幽門(mén)螺桿菌感染負(fù)相關(guān)與幽門(mén)螺桿菌感染負(fù)相關(guān)夜間酸突破對(duì)胃食管反流病的影響機(jī)制

20、和治療夜間酸突破對(duì)胃食管反流病的影響機(jī)制和治療.中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志,2008,2(9-10)36 調(diào)整給藥方式是減少調(diào)整給藥方式是減少NAB NAB 的方法之一的方法之一。PPIsPPIs 只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)只有作用于食物，刺激胃壁細(xì)胞處于活性狀態(tài)時(shí)，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此時(shí)，才能獲得最大的抑酸效應(yīng)。因此PPIsPPIs 必必須在餐前須在餐前15 15 60 min60 min服用才能理想控制胃酸。服用才能理想控制胃酸。若需要大劑量若需要大劑量PPIsPPIs 時(shí)，應(yīng)每日時(shí)，應(yīng)每日2 2 次服用，服次服用，服用時(shí)間在早餐和晚餐前用時(shí)間在早餐和晚餐前37

21、 睡前加用睡前加用H H2 2RARA。胃內(nèi)。胃內(nèi)pH pH 4 4 的時(shí)間、時(shí)的時(shí)間、時(shí)間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵間百分比是決定質(zhì)子泵抑制劑抑酸效應(yīng)的關(guān)鍵因素。因素。PPIsPPIs 的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由的給藥方式根據(jù)其抑酸效果，由弱至強(qiáng)可分為以下四種：弱至強(qiáng)可分為以下四種：PPIPPI每日每日1 1 次；次；PPI PPI 晨起晨起1 1 次，睡前加用次，睡前加用H H2 2RARA；PPI PPI 每日每日2 2 次；次；PPI PPI 每日每日2 2 次，睡前加用次，睡前加用H H2 2RARA。38消化性潰瘍消化性潰瘍 消化性潰瘍（消化性潰瘍（peptic pe

22、ptic ulcer,PUulcer,PU）泛指胃腸道）泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成胃蛋白酶的消化而造成的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生的潰瘍，可發(fā)生于食管，胃及十二指腸，也可發(fā)生于胃于胃-空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的空腸吻合口附近，以及含有胃粘膜的MeckelMeckel憩室內(nèi)。因?yàn)槲笣儯覂?nèi)。因?yàn)槲笣儯╣astric gastric ulcer,GUulcer,GU）和十二）和十二指腸潰瘍（指腸潰瘍（duodenal ulcerduodenal ulcer，DUDU）最常見(jiàn)，故一般）最常見(jiàn)，故一般所謂的消化性潰瘍是指所謂

23、的消化性潰瘍是指GUGU和和DUDU。3940 本病在全世界均常見(jiàn)，一般認(rèn)為人群本病在全世界均常見(jiàn)，一般認(rèn)為人群中約有中約有1010在其一生中患過(guò)消化性潰瘍病。在其一生中患過(guò)消化性潰瘍病。但在不同國(guó)家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較但在不同國(guó)家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。大差異。本病可見(jiàn)于任何年齡，以本病可見(jiàn)于任何年齡，以20205050歲居歲居多，男性多于女性多，男性多于女性(2(25 5：1)1)，臨床上十，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3 3：1 1。41消化性潰瘍消化性潰瘍 上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患

24、者可無(wú)癥狀，而以出血，穿孔等并部分患者可無(wú)癥狀，而以出血，穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的周期性和節(jié)律性上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線(xiàn)索。上腹疼痛是診斷消化性潰瘍的重要線(xiàn)索。確診需要依靠確診需要依靠X X線(xiàn)鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢線(xiàn)鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查對(duì)于診斷消化性潰瘍具有重查。內(nèi)鏡檢查對(duì)于診斷消化性潰瘍具有重要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門(mén)螺要作用，尤其是還可以用于活檢及幽門(mén)螺桿菌檢查。桿菌檢查。4243AO無(wú)潰瘍無(wú)潰瘍潰瘍潰瘍aabb消化性潰瘍病因消化性潰瘍病因攻擊性因子攻擊性因子防御性因子防御性因子酸酸和和蛋蛋白白酶酶分分泌泌 壁壁細(xì)細(xì)胞

25、胞聚聚集集 黏黏膜膜外外傷傷幽幽門(mén)門(mén)螺螺桿桿菌、菌、N NS SA AI ID Ds s自自由由基基炎炎癥癥黏黏膜膜屏屏障障黏黏液液黏黏膜膜血血流流前前列列腺腺素素（P PG)G)酸分泌過(guò)多或相對(duì)過(guò)多酸分泌過(guò)多或相對(duì)過(guò)多44消化性潰瘍的治療目標(biāo)消化性潰瘍的治療目標(biāo)消除病因消除病因解除癥狀解除癥狀促進(jìn)愈合促進(jìn)愈合預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥 45消化性潰瘍的治療消化性潰瘍的治療一般治療一般治療抑酸治療抑酸治療 抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。要措施。PPIPPI是首選藥物。是首選藥物。抗幽門(mén)螺桿菌治療抗幽門(mén)螺桿菌治療

26、其他藥物治療其他藥物治療-胃黏膜保護(hù)劑胃黏膜保護(hù)劑消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008(2008，黃山，黃山)46 胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)酸分泌，使胃內(nèi)pHpH值升高值升高3 3，每天維持，每天維持181820 h20 h，則可，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)谑箮缀跛惺改c潰瘍?cè)? 4周內(nèi)愈合。周內(nèi)愈合。消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIPPI，每日，每日1 1次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程為次，早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指

27、腸潰瘍療程為4 4周，周，胃潰瘍?yōu)槲笣優(yōu)? 68 8周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在9090以上。以上。新一代的新一代的PPIPPI抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅抑酸作用更強(qiáng)，緩解腹痛等癥狀更為迅速。速。消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008(2008，黃山，黃山)47H.pyloriNSAIDCancer Other5%1%2%25%3%2%4849 幽門(mén)螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜幽門(mén)螺桿菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同

28、時(shí)也可通過(guò)侵襲因素的黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時(shí)也可通過(guò)侵襲因素的增強(qiáng)而致病。增強(qiáng)而致病。定植因子定植因子尿素酶、鞭毛與螺旋形、黏附與粘附素致病因子致病因子尿素酶、空泡毒素、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、熱休克蛋白、脂多糖50H.Pylori 根除適應(yīng)癥根除適應(yīng)癥消化性潰瘍消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后早期胃癌術(shù)后胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛慢性胃炎伴胃黏膜萎縮，糜爛第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（2007）51根除幽門(mén)螺桿菌的一線(xiàn)方案根除幽門(mén)螺桿菌的一線(xiàn)方案1.PPI/RBC(1.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0 g)+

29、C(0.5 g)+A(1.0 g)+C(0.5 g)2.PPI/RBC(2.PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4 g)+C(0.5 g)+M(0.4 g)+C(0.5 g)3.PPI(3.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A(1.0 g)+C(0.5+A(1.0 g)+C(0.5 g)g)4.PPI(4.PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B)+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M(0.4 g)+C(0.5+M(0.4 g)+C(0.5 g)g)PPI:PPI:質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑,包括埃索美拉唑包括埃索美拉唑20 mg20 mg、雷貝拉唑、雷貝拉唑10 mg10

30、mg、蘭索拉、蘭索拉唑唑30 mg 30 mg 奧美拉唑奧美拉唑20 mg20 mg，泮托拉唑，泮托拉唑40mg40mgRBC:RBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁枸櫞酸鉍雷尼替丁350 mg;350 mg;B:B:鉍劑鉍劑,包括枸椽酸鉍鉀包括枸椽酸鉍鉀220mg220mg或或240mg240mg、果膠鉍、果膠鉍240mg240mg A:A:阿莫西林阿莫西林;C:;C:克拉霉素克拉霉素;M:;M:甲硝唑甲硝唑;第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（20072007）52 PPIPPI三聯(lián)三聯(lián)7d7d療法仍為首選療法仍為首選(PPI+(PPI+兩種抗生素兩種抗生

31、素)各方案均為各方案均為1 1日日2 2次。療程次。療程7 d7 d或或10 d10 d 服藥方法：服藥方法：PPIPPI早晚餐前服用?？股夭秃蠓缤聿颓胺??？股夭秃蠓谩Ｓ?。53根除幽門(mén)螺桿菌的補(bǔ)救治療根除幽門(mén)螺桿菌的補(bǔ)救治療PPlPPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B()+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0)+M(04 4 tid)+T(0tid)+T(075 bid)75 bid)T(OT(O5 5 tidtid)PPlPPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B()+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0)+F(01)+T(O1)+T(O75 75 bid)bid)T(0T(05 5 tidtid)PPlPPl(

32、標(biāo)準(zhǔn)劑量）標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B(+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0)+F(01)+A(11)+A(10)0)PPlPPl(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+L(O)+L(O5 qd)+A(15 qd)+A(10)0)第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（第三次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告（20072007）F F：呋喃唑酮；：呋喃唑酮；T T：四環(huán)素；：四環(huán)素；L L：左氧氟沙星：左氧氟沙星；54四聯(lián)療法四聯(lián)療法(PPI+(PPI+鉍劑鉍劑+兩種抗生素兩種抗生素)仍為首選仍為首選盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。各方案均為各方案均為1 1日日2 2次次(除表中特別標(biāo)明者除表中

33、特別標(biāo)明者)。療程療程7 d7 d或或10 d10 d在治療過(guò)程中必須密切觀(guān)察藥物的不良反應(yīng)。在治療過(guò)程中必須密切觀(guān)察藥物的不良反應(yīng)。55病例三病例三 患者，女性，患者，女性，3535歲。歲。3 3個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛、脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，脹痛，疼痛較有規(guī)律，一般為饑餓痛，進(jìn)食后可緩解，偶伴有夜間痛，可放射至右側(cè)后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼偶伴有夜間痛，可放射至右側(cè)后背。自服鋁碳酸鎂咀嚼片（達(dá)喜）治療，稍有好轉(zhuǎn)。片（達(dá)喜）治療，稍有好轉(zhuǎn)。20082008年年7 7月月2828日因感冒服用日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）酚氨咖敏片（克感敏）2

34、2片。片。7 7月月3131日晚日晚8 8點(diǎn)，患者進(jìn)食咖點(diǎn)，患者進(jìn)食咖啡后自覺(jué)胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解啡后自覺(jué)胃脹氣，右上腹部隱痛，伴有反酸、惡心，解柏油樣糊狀便柏油樣糊狀便2 2次，量不多。次，量不多。8 8月月1 1日早來(lái)我院就診。起病日早來(lái)我院就診。起病以來(lái)，患者精神睡眠可，無(wú)明顯體重減輕?；颊呒韧w以來(lái)，患者精神睡眠可，無(wú)明顯體重減輕?；颊呒韧w健。無(wú)煙酒嗜好，青霉素過(guò)敏。健。無(wú)煙酒嗜好，青霉素過(guò)敏。家族史無(wú)特殊。既往用家族史無(wú)特殊。既往用藥史：每日服用鈣爾奇藥史：每日服用鈣爾奇D D一粒。用藥一粒。用藥2 2年。年。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 10

35、.9WBC 10.910109 9/L/L，其余正常，其余正常，糞常規(guī)：柏油樣便糞常規(guī)：柏油樣便 糞隱血糞隱血+胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍胃鏡顯示：十二指腸球部潰瘍(A1(A1期期)，HPHP（+）56治療方案：治療方案：1.1.抑酸止血抑酸止血2.2.冷流質(zhì)飲食冷流質(zhì)飲食20072007年年8 8月月4 4日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)黃，隱血（日患者腹痛，腹脹緩解，大便轉(zhuǎn)黃，隱血（+）治療方案改為治療方案改為1.1.克拉霉素片克拉霉素片0.5g bid 0.5g bid popo2.2.乳酸左氧氟沙星片乳酸左氧氟沙星片0.5g 0.5g qdqd popo3.3.埃索美拉唑鎂腸溶片埃索美拉唑

36、鎂腸溶片20mg bid 20mg bid popo57PPIPPI的選擇的選擇抗生素的選擇抗生素的選擇藥物相互作用藥物相互作用58NSAID相關(guān)性潰瘍相關(guān)性潰瘍 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAIDNSAID的人群中，的人群中，15153030可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12123030，十二指腸潰瘍發(fā)生率為，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2 21919。NSAIDNSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4 46 6倍，而老年人中，消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和倍，而老年人中，消化性潰瘍病

37、及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與死亡率均與NSAIDNSAID有關(guān)。有關(guān)。NSAIDNSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與所服的潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與所服的NSAIDNSAID種類(lèi)、劑量種類(lèi)、劑量大小、療程長(zhǎng)短有關(guān)外，還與患者年齡大小、療程長(zhǎng)短有關(guān)外，還與患者年齡(大于大于6060歲歲)、HPHP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素藥物或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。血管疾病或腎病等因素有關(guān)。59NSAID異常炎性介質(zhì)生成PGs減少，TNF-alpha增加ICAM-1增加 CD11/CD8表達(dá)中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮粘附增加黏膜血流量減少氧自由基和蛋白酶釋放胃黏膜損傷

38、 NSAIDs誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機(jī)制誘發(fā)胃十二指腸黏膜損傷的機(jī)制 60 對(duì)對(duì)NSAIDNSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAIDNSAID藥物。不能停用藥物。不能停用NSAIDNSAID藥物者，長(zhǎng)期使用藥物者，長(zhǎng)期使用PPIPPI預(yù)防潰預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于瘍復(fù)發(fā)的效果顯著優(yōu)于H H2 2RARA。有有1 13 3的高危人群使用的高危人群使用COX-2COX-2抑制劑發(fā)生潰抑制劑發(fā)生潰瘍，因此對(duì)此類(lèi)患者仍建議同時(shí)使用瘍，因此對(duì)此類(lèi)患者仍建議同時(shí)使用PPIPPI維持治療。維持治療。對(duì)有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用對(duì)有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用COX-2COX-2

39、抑制劑。抑制劑。消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范建議(2008(2008，黃山，黃山)61病例四病例四 患者男性，患者男性，3636歲，自由職業(yè)。歲，自由職業(yè)。2 2周前因先心病，動(dòng)脈周前因先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉于我院心內(nèi)科行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，術(shù)后一導(dǎo)管未閉于我院心內(nèi)科行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，術(shù)后一直服用阿司匹林腸溶片直服用阿司匹林腸溶片0.2 0.2 qdqd至今，共至今，共1010天?；颊咛臁；颊? 3天前天前開(kāi)始出現(xiàn)黑便，每天開(kāi)始出現(xiàn)黑便，每天1 1至至2 2次，故來(lái)我院消化科就診次，故來(lái)我院消化科就診,收入收入消化科病房?；颊邿o(wú)腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平消化科

40、病房?；颊邿o(wú)腹痛，嘔吐，不伴有胸悶氣短。平時(shí)偶有進(jìn)食后中上腹不適，否認(rèn)返酸噯氣。平素?zé)o煙酒時(shí)偶有進(jìn)食后中上腹不適，否認(rèn)返酸噯氣。平素?zé)o煙酒嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門(mén)嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史。胃鏡診斷：胃潰瘍伴出血，幽門(mén)螺桿菌陰性螺桿菌陰性 診斷：診斷：1.1.胃潰瘍伴出血，胃潰瘍伴出血，HPHP陰性陰性2.2.先天性心臟?。簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉先天性心臟?。簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉PDAPDA封堵術(shù)后封堵術(shù)后62治療方案治療方案1.1.停藥阿司匹林停藥阿司匹林2.2.奧美拉唑抑酸止血奧美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便轉(zhuǎn)黃，心臟科的醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為入院第三天患者大便轉(zhuǎn)黃，心臟科的醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為該患者需要

41、該患者需要3 3到到6 6個(gè)月的抗凝治療預(yù)防血栓的發(fā)生，鑒于個(gè)月的抗凝治療預(yù)防血栓的發(fā)生，鑒于該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮該患者使用阿司匹林引起了胃潰瘍，心臟科的醫(yī)生考慮換用氯吡咯雷。換用氯吡咯雷。63 關(guān)于關(guān)于氯吡咯雷氯吡咯雷與與PPIPPI的相互作用的相互作用 氯吡格雷需經(jīng)過(guò)肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小氯吡格雷需經(jīng)過(guò)肝臟氧化、水解后才能發(fā)揮抗血小板作用板作用,只有不到只有不到15%15%給藥劑量的氯吡咯雷由給藥劑量的氯吡咯雷由CYP3A4CYP3A4、CYP3A5CYP3A5、CYP2C19 CYP2C19 基因編碼的基因編碼的CYP450 CYP450 酶介導(dǎo)的代謝

42、途徑酶介導(dǎo)的代謝途徑轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物轉(zhuǎn)化為有效的活性代謝物,奧美拉唑在肝臟中主要通過(guò)奧美拉唑在肝臟中主要通過(guò)CYP2C19CYP2C19代謝代謝,會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)會(huì)與氯吡格雷的代謝產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng),從而減弱其從而減弱其抗血小板作用抗血小板作用 打破了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為打破了長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為PPI是安全的觀(guān)點(diǎn)是安全的觀(guān)點(diǎn)64 美國(guó)美國(guó)FDAFDA于于2009 2009 年年1 1 月月26 26 日與日與2009 2009 年年11 11 月月27 27 日曾日曾兩次發(fā)出警戒，其觀(guān)點(diǎn)鮮明，即氯吡格雷與兩次發(fā)出警戒，其觀(guān)點(diǎn)鮮明，即氯吡格雷與PPI PPI 不僅存不僅存在相互作用，而且除在相互作用，而

43、且除PPI PPI 外，還要高度警惕其他也可抑外，還要高度警惕其他也可抑制或誘導(dǎo)制或誘導(dǎo)CYP2C19 CYP2C19 的藥物，或經(jīng)的藥物，或經(jīng)CYP2C19 CYP2C19 代謝的藥物對(duì)代謝的藥物對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響氯吡格雷抗血小板作用的影響 2010 2010 年年3 3月月12 12 日，美國(guó)日，美國(guó)FDA FDA 再次向醫(yī)師、患者以及再次向醫(yī)師、患者以及企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說(shuō)明書(shū)中添加新的黑框警告企業(yè)發(fā)出警告，要求在藥品說(shuō)明書(shū)中添加新的黑框警告:抗凝血藥氯吡格雷抗凝血藥氯吡格雷(波立維波立維)具有潛在的因減效而增加具有潛在的因減效而增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)65心

44、臟科醫(yī)師專(zhuān)家共識(shí)心臟科醫(yī)師專(zhuān)家共識(shí) 發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的發(fā)生消化道損傷后是否停藥需平衡患者的血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患對(duì)于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議阿司匹林聯(lián)合議阿司匹林聯(lián)合PPIPPI 最近有研究提示，氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合最近有研究提示，氯吡格雷長(zhǎng)期聯(lián)合PPIPPI治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需治療會(huì)增加心臟事件發(fā)生率，因此應(yīng)用時(shí)需全面評(píng)估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷全面評(píng)估受益和風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化決定氯吡格雷聯(lián)合聯(lián)合PPIPPI治療的使用治療的使用

45、抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) 66 CYP2C19 CYP2C19 抑制劑中，抑制劑中，PPI PPI 效果由強(qiáng)至效果由強(qiáng)至弱排序依次為弱排序依次為:奧美拉唑奧美拉唑 蘭索拉唑蘭索拉唑 埃埃索拉唑索拉唑 潘托拉唑潘托拉唑 雷貝拉唑雷貝拉唑(最弱最弱)。67消化科醫(yī)師專(zhuān)家共識(shí)消化科醫(yī)師專(zhuān)家共識(shí)-氯吡格雷氯吡格雷/PPI 相互作用的對(duì)策相互作用的對(duì)策(1)(1)增加氯吡格雷劑量增加氯吡格雷劑量;(2)(2)改用對(duì)改用對(duì)CYP2C19 CYP2C19 影響小的影響小的PPIPPI，如雷貝拉唑或泮托拉唑，如雷貝拉唑或泮托拉唑，消除不良的藥

46、物相互作用消除不良的藥物相互作用;(3)(3)改用改用H H2 2受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用受體阻滯劑雷尼替丁、法莫替丁，但不能選用西咪替丁西咪替丁;(4)(4)加用糖蛋白加用糖蛋白b/a b/a 受體阻滯劑，如依替非巴肽等受體阻滯劑，如依替非巴肽等;(5)(5)適當(dāng)調(diào)整治療方案適當(dāng)調(diào)整治療方案;(6)(6)更換新藥，如普拉格雷更換新藥，如普拉格雷;(7)(7)盡快修改藥品說(shuō)明書(shū)，尤其是盡快修改藥品說(shuō)明書(shū)，尤其是OTC OTC 的奧美拉唑說(shuō)明書(shū)的奧美拉唑說(shuō)明書(shū);(8)(8)有條件者盡可能先查有條件者盡可能先查CYP2C19CYP2C19*2/2/*3 3。幽門(mén)螺桿菌耐藥和根治的進(jìn)

47、展與合理用藥幽門(mén)螺桿菌耐藥和根治的進(jìn)展與合理用藥消化系統(tǒng)合理用藥專(zhuān)家圓桌會(huì)議紀(jì)要消化系統(tǒng)合理用藥專(zhuān)家圓桌會(huì)議紀(jì)要681.1.繼續(xù)使用阿司匹林繼續(xù)使用阿司匹林2.2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑69上消化道出血上消化道出血v急性急性非靜脈曲張性非靜脈曲張性上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道出血系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血。70v以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。服用非甾體消慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。服用非甾體消炎藥炎藥(NSAID)(

48、NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因。物也是引起上消化道出血的重要病因。v內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵71上消化道出血的治療上消化道出血的治療出血征象監(jiān)測(cè)出血征象監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇止血措施止血措施 內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血 抑酸藥物：靜脈使用抑酸藥物：靜脈使用PPIPPI急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009(2009，杭州，杭州)72v止血凝血與止血凝血與PHPH相關(guān)相關(guān) PHPH大于大于7.07.0血小板凝聚正常血小板凝聚正常 PHPH小于小于5.45.4血

49、小板不能聚集血小板不能聚集 PHPH小于小于4.04.0胃蛋白酶激活可消化血凝塊胃蛋白酶激活可消化血凝塊 抑酸藥能提高胃內(nèi)抑酸藥能提高胃內(nèi)pHpH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍73(1)PPI(1)PPI的止血效果顯著優(yōu)于的止血效果顯著優(yōu)于H H2 2RARA，它起效快并可顯著降低，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。再出血的發(fā)生率。(2)(2)盡可能早期應(yīng)用盡可能早期應(yīng)用PPIPPI，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)

50、用PPIPPI可以改善出血可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。(3)(3)內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量?jī)?nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPIPPI可以降低患者再出血可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率的發(fā)生率，并降低病死率(4)(4)靜脈注射靜脈注射PPIPPI劑量的選擇：推薦大劑量劑量的選擇：推薦大劑量PPIPPI治療，如埃索治療，如埃索美拉唑美拉唑80mg80mg靜脈推注后，以靜脈推注后，以8 mg8 mgh h速度持續(xù)輸注速度持續(xù)輸注72 h72 h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIPPI治療如埃索美拉

51、唑治療如埃索美拉唑40 mg40 mg靜脈輸注，每靜脈輸注，每12 h12 h一次一次急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009(2009，杭州，杭州)74急性上消化道大出血急性上消化道大出血內(nèi)鏡檢查與治療內(nèi)鏡檢查與治療液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇，PPI早期應(yīng)用早期應(yīng)用臨床評(píng)估臨床評(píng)估不明原因不明原因靜脈曲張靜脈曲張非靜脈曲張非靜脈曲張病情嚴(yán)重程度分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理相應(yīng)處理高?；颊吒呶；颊叩臀；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)其他綜合治療其他綜合治療靜脈大劑量靜脈大劑量PPI重復(fù)內(nèi)鏡治療重復(fù)內(nèi)鏡治療手術(shù)治療手術(shù)治療放射介入治療放射介入治療

52、PPI或或H2RA原發(fā)病治療及隨訪(fǎng)原發(fā)病治療及隨訪(fǎng)失敗失敗成功成功75急性上消化道出血患者的急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分變量變量評(píng)分評(píng)分0 01 12 23 3年齡（歲）年齡（歲）606060-7960-798080-休克狀況休克狀況無(wú)休克無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速低血壓低血壓-伴發(fā)病伴發(fā)病無(wú)無(wú)-心力衰竭，缺血性心心力衰竭，缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)臟病和其他重要伴發(fā)病病肝功能衰竭，肝功能衰竭，腎功能衰竭和腎功能衰竭和腫瘤播散腫瘤播散內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡診斷無(wú)病變無(wú)病變潰瘍等其潰瘍等其他病變他病變上消化道惡性疾病上消化道惡性疾病-內(nèi)鏡下出血內(nèi)鏡下出血征象

53、征象無(wú)或有黑無(wú)或有黑斑斑-上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯粘附血凝塊，血管顯露或噴血露或噴血-5高危，高危，3-4中危，中危，0-2低危低危76病例五病例五 患者，男性，患者，男性，3535歲。黑便歲。黑便3 3天，每天天，每天3 3次左右，次左右，量少。無(wú)嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查量少。無(wú)嘔血，惡心，嘔吐等，不伴有腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽(yáng)性。血常規(guī)：體：生命體征平穩(wěn)。大便潛血陽(yáng)性。血常規(guī)：WBC 10.9WBC 10.910109 9/L/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞%67.7%67.7%，Hb105g/LHb105g/L。胃鏡提示：胃潰瘍（。胃鏡提示

54、：胃潰瘍（A1),HP(-)A1),HP(-)診斷：胃潰瘍伴出血診斷：胃潰瘍伴出血771.1.生理鹽水生理鹽水100ml+100ml+奧美拉唑注射液奧美拉唑注射液40mg iv 40mg iv gttgtt bid bid2.5%2.5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+250ml+氨甲苯酸氨甲苯酸0.2+0.2+酚磺乙胺酚磺乙胺1.0 iv 1.0 iv gttgtt bid bid3.3.左氧氟沙星左氧氟沙星0.4 iv 0.4 iv gttgtt qdqd78 止血藥物：止血藥物對(duì)止血藥物：止血藥物對(duì)ANVUGIBANVUGIB的療效尚未的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線(xiàn)藥物使用，對(duì)沒(méi)有凝

55、血證實(shí)，不推薦作為一線(xiàn)藥物使用，對(duì)沒(méi)有凝血功能障礙的患者。應(yīng)避免濫用此類(lèi)藥物。功能障礙的患者。應(yīng)避免濫用此類(lèi)藥物?？咕幬铮嚎咕幬铮荷舷来罅砍鲅颊?，白細(xì)胞上消化道大量出血患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)?？缮劣?jì)數(shù)常可升至1010202010109 9/L/L，一般血止后，一般血止后2 23 3天即可恢復(fù)至正常?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)升高主要天即可恢復(fù)至正常?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)升高主要考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物考慮是由潰瘍出血引起，不需使用抗菌藥物急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州，杭州)79門(mén)脈高壓導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血門(mén)脈高壓導(dǎo)致食管胃底

56、靜脈曲張破裂出血治療上以降低門(mén)脈壓力的藥治療上以降低門(mén)脈壓力的藥物為主，物為主，PPIPPI使用有助于止使用有助于止血和預(yù)防再出血血和預(yù)防再出血80病例六病例六 患者，男性，患者，男性，6767歲，因嘔咖啡色液體三次伴歲，因嘔咖啡色液體三次伴黑便一次入院?；颊吆诒阋淮稳朐骸；颊?0102010年年6 6月月5 5日早晨日早晨6 6點(diǎn)半左右點(diǎn)半左右開(kāi)始嘔咖啡色液體兩次，量約開(kāi)始嘔咖啡色液體兩次，量約400mL400mL，當(dāng)時(shí)覺(jué)頭暈，當(dāng)時(shí)覺(jué)頭暈，出冷汗，乏力。上午約出冷汗，乏力。上午約9 9點(diǎn)飲水后再次嘔咖啡色液點(diǎn)飲水后再次嘔咖啡色液體，色偏紅，量約體，色偏紅，量約100ml100ml。期間解黑便

57、一次，便稀，。期間解黑便一次，便稀，量少。休息后自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，下午來(lái)我院就量少。休息后自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)，下午來(lái)我院就診?；颊咴\?；颊? 2年前我院診斷為酒精性肝硬化失代償期，年前我院診斷為酒精性肝硬化失代償期，給予保肝等支持治療后好轉(zhuǎn)出院，未定期隨訪(fǎng)。給予保肝等支持治療后好轉(zhuǎn)出院，未定期隨訪(fǎng)。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。飲酒無(wú)食物藥物過(guò)敏史。飲酒1515年，每天飲白酒年，每天飲白酒250ml250ml，戒酒戒酒2 2年。年。81胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。腹部腹部B B超：肝硬化。超：肝硬化。診斷診斷 酒精性肝硬化失代償期酒精性肝硬化失代償期Child-Pugh

58、Child-Pugh B B級(jí)，食管胃底靜脈曲張出血級(jí)，食管胃底靜脈曲張出血 821.1.禁食，臥床休息禁食，臥床休息2.2.奧曲肽奧曲肽0.1mg+NS 20ml iv 0.1mg+NS 20ml iv 后后NS 500mlNS 500ml奧曲肽奧曲肽0.3mg 0.3mg 以以25g/h25g/h靜脈持續(xù)滴注靜脈持續(xù)滴注3.3.奧美拉唑奧美拉唑40mg iv bid 40mg iv bid 4.54.5GS 100ml+GS 100ml+頭孢他定頭孢他定2.0g iv 2.0g iv gttgtt bid bid 5.55.5GS 250ml+GS 250ml+多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿

59、465mg iv 465mg iv gttgtt qdqd 83 降低門(mén)脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)降低門(mén)脈壓力的藥物是藥物治療方案的基礎(chǔ)PPIPPI提高胃內(nèi)提高胃內(nèi)PHPH，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物預(yù)防再出血?？梢宰鳛檩o助治療藥物 肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗菌藥物減少早期再出血及預(yù)防感染可使用喹諾抗菌藥物減少早期再出血及預(yù)防感染可使用喹諾酮類(lèi)藥物，如喹諾酮類(lèi)藥物耐藥可使用頭孢菌素酮類(lèi)藥物，如喹

60、諾酮類(lèi)藥物耐藥可使用頭孢菌素肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識(shí)（肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃底靜脈曲張出血的防治共識(shí)（20082008，杭州）杭州）84其他其他v應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍v預(yù)防全身麻醉時(shí)發(fā)生的酸吸入預(yù)防全身麻醉時(shí)發(fā)生的酸吸入v卓卓-艾綜合征艾綜合征v慢性胃炎和功能性消化不良抑酸慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未獲廣泛認(rèn)同效果尚未獲廣泛認(rèn)同85胃潰瘍胃潰瘍十二指腸十二指腸潰瘍潰瘍根除根除HPHP反流性食反流性食管炎管炎上消化道上消化道出血出血卓艾綜合卓艾綜合征征奧美拉唑奧美拉唑 20mg20mg20mg20mg20-60mg20-60mg40mg,q140mg,q12h2h，

61、首劑，首劑加倍加倍60mg60mg20-120mg20-120mg蘭索拉唑蘭索拉唑 30mg30mg30mg30mg30mg30mg30mg30mg最大最大120mg120mg泮托拉唑泮托拉唑 40mg40mg40mg40mg40mg40mg40mg40mg雷貝拉唑雷貝拉唑 20mg20mg10-20mg10-20mg20mg20mg埃索美拉埃索美拉唑唑20mg20mg20-40mg20-40mg臨床用藥須知，臨床用藥須知，2005年版年版86質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展趨勢(shì)質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展趨勢(shì)目前已經(jīng)上市或在試驗(yàn)中的質(zhì)子泵抑制劑目前已經(jīng)上市或在試驗(yàn)中的質(zhì)子泵抑制劑 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 萊米諾拉

62、唑萊米諾拉唑 妥泰拉唑妥泰拉唑 艾普拉唑艾普拉唑87質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展趨勢(shì)質(zhì)子泵抑制劑的發(fā)展趨勢(shì)質(zhì)子泵拮抗劑（酸泵阻滯劑）質(zhì)子泵拮抗劑（酸泵阻滯劑）該類(lèi)藥物通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合該類(lèi)藥物通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合K K+而抑制而抑制K K+/H/H+-ATP-ATP酶的酶的活性活性,因此可稱(chēng)為酸泵阻滯劑。因此可稱(chēng)為酸泵阻滯劑。具有親脂性、弱堿性、離解常數(shù)高具有親脂性、弱堿性、離解常數(shù)高(pKapKa)和在低和在低pHpH值時(shí)值時(shí)穩(wěn)定的特點(diǎn)。穩(wěn)定的特點(diǎn)。在酸性環(huán)境下在酸性環(huán)境下,立刻離子化立刻離子化,離子化形式通過(guò)離子型結(jié)離子化形式通過(guò)離子型結(jié)合抑制合抑制H H+/K/K+-ATP-ATP酶酶,不需要集中于胃壁

63、細(xì)胞的微囊和微不需要集中于胃壁細(xì)胞的微囊和微管及酸的激活管及酸的激活,能迅速升高胃內(nèi)能迅速升高胃內(nèi)pHpH值值,離解后酶活性恢復(fù)。離解后酶活性恢復(fù)。88處方分析一處方分析一v患者，男性，患者，男性，6767歲，因上腹不適、反酸噯氣歲，因上腹不適、反酸噯氣1 1月月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。v醫(yī)生處方：醫(yī)生處方：1.1.奧美拉唑，奧美拉唑，20 mg20 mg，bidbid 2.2.膠體果膠鉍，膠體果膠鉍，150 mg150 mg，tidtid89 在這類(lèi)疾病的治療過(guò)程中，黏膜保護(hù)劑也是常在這類(lèi)疾病的治療過(guò)程中，黏膜保護(hù)劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍

64、鹽的用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門(mén)螺形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門(mén)螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。當(dāng)患者同時(shí)口服前述的兩類(lèi)藥物時(shí)，黏膜保效。當(dāng)患者同時(shí)口服前述的兩類(lèi)藥物時(shí)，黏膜保護(hù)劑鉍劑會(huì)因?yàn)槭ニ嵝原h(huán)境而不能發(fā)揮有效作護(hù)劑鉍劑會(huì)因?yàn)槭ニ嵝原h(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會(huì)因黏膜保護(hù)劑而影響其藥效。用，而抑酸劑也會(huì)因黏膜保護(hù)劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應(yīng)在服用黏膜保護(hù)劑前半如果確須合用抑酸劑，應(yīng)在服用黏膜保護(hù)劑前半小時(shí)或服用后小時(shí)或服用后1 1 小時(shí)。小時(shí)。90處

65、方分析二處方分析二患者，男性，患者，男性，3535歲。腹痛歲。腹痛1 1個(gè)月，因近個(gè)月，因近3 3日排黑便就日排黑便就診。實(shí)驗(yàn)室檢查示，血紅蛋白（診。實(shí)驗(yàn)室檢查示，血紅蛋白（HGBHGB）97 g/L97 g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。醫(yī)生處方：醫(yī)生處方：1.1.奧美拉唑奧美拉唑 20mg 20mg qdqd popo 2.2.琥珀酸亞鐵琥珀酸亞鐵 0.2g 0.2g tidtid popo91 消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應(yīng)用強(qiáng)效抑酸劑（如鐵性貧血，臨床上除須應(yīng)用強(qiáng)效抑酸劑（如PPIPPI）外，

66、常同時(shí)應(yīng)用藥物補(bǔ)鐵以糾正貧血。鐵劑以亞外，常同時(shí)應(yīng)用藥物補(bǔ)鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會(huì)降低治療效果。劑能減少胃酸分泌，兩者合用會(huì)降低治療效果。92處方分析三處方分析三 患者，男性，患者，男性，2929歲。反酸、燒心、胸骨后隱痛歲。反酸、燒心、胸骨后隱痛1 1月余月余,伴餐后上腹脹，噯氣，不伴腹痛，惡心，伴餐后上腹脹，噯氣，不伴腹痛，惡心，嘔吐，胸悶，氣短等。胃鏡檢查提示，反流性食嘔吐，胸悶，氣短等。胃鏡檢查提示，反流性食管炎。管炎。醫(yī)生處方：醫(yī)生處方：1.1.奧美拉唑奧美拉唑 20 mg bid 20 mg bid popo 2.2.多潘立酮多潘立酮 10 mg 10 mg tidtid popo93 目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療療GERDGERD可增加療效。但是促動(dòng)力藥可加速胃腸蠕可增加療效。但是促動(dòng)力藥可加速胃腸蠕動(dòng)，從而減少抑酸劑的吸收。同時(shí)抑