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1、,瘢痕子宮妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,概述,瘢痕子宮妊娠（Scar uterine pregnancies）：包括剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、人工流產(chǎn)、子宮穿孔等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，瘢痕子宮形成后，再次妊娠時(shí)胚胎異常種植在瘢痕處發(fā)生的妊娠。其中以剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy、CSP)多見(jiàn)，特別是近幾年有上升趨勢(shì)，已占瘢痕子宮妊娠絕大多數(shù)。,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy ，CSP ）：指胚胎著床的部位是子宮下段前壁，原來(lái)剖宮產(chǎn)疤痕處，絨毛組織

2、侵入疤痕處生長(zhǎng)，簡(jiǎn)稱疤痕妊娠。是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠。是異位妊娠中的特殊類(lèi)型，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。,瘢痕妊娠發(fā)生率,文獻(xiàn)報(bào)道所有妊娠中瘢痕妊娠發(fā)生率為：1/18001/2216 瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)生率為 0.15% （15 例瘢痕妊娠/萬(wàn)例剖宮產(chǎn)） 瘢痕妊娠占異位妊娠比例約為 1% 6%,近年來(lái)瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升的原因： 隨著剖宮產(chǎn)率升高，瘢痕妊娠發(fā)生率絕對(duì)值上升 現(xiàn)代診斷技術(shù)提高，尤其超聲技術(shù)的提高使更多的瘢痕妊娠得以發(fā)現(xiàn) 手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合也可能是瘢痕妊娠發(fā)生率上升的間接原因 臨床和超聲醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和重視。,瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)致受精卵在

3、前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床的原因，目前還不清楚 各種學(xué)說(shuō)中涉及較多的發(fā)病機(jī)制，如下：,剖宮產(chǎn)術(shù)（CS）損傷子宮內(nèi)膜 剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮下段內(nèi)膜基底層損傷，而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞是修復(fù)內(nèi)膜功能層所必需的條件，瘢痕妊娠時(shí)由于著床處底蛻膜發(fā)育不良或缺如， 絨毛直接植入子宮肌層 剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮壁肌層 致其連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的裂隙或竇道，再次妊娠時(shí)，孕卵種植于該裂隙或竇道處,剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良 剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)不全，瘢痕處有較寬大裂隙 可能與剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)有關(guān) 近年來(lái)更多采用的切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，較容易引起切口愈合不良 而既往采用較多的切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多

4、數(shù)切口愈合良好,瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn),患者均有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，尿/血HCG陽(yáng)性，并伴有或/和下腹痛及陰道流血等。約1/3的CSP患者有無(wú)痛性陰道流血，約1/6的患者同時(shí)有下腹痛及陰道流血，小部分的患者僅有下腹痛，還有約1/3的CSP患者沒(méi)有任何癥狀。 婦科檢查，宮頸形態(tài)及大小可正常，子宮峽部肥大。 患者也可表現(xiàn)為人工流產(chǎn)清宮術(shù)中大出血，或術(shù)后主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，少數(shù)伴腹痛復(fù)陰道出血，重復(fù)超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)為瘢痕妊娠。,分型,A、瘢痕處孕囊型（孕囊完全植入型，單純?nèi)焉锬倚停?B、宮腔下段及瘢痕處孕囊型（孕囊部分植入型，部分位于宮腔型）； C、囊實(shí)性包塊型（混合回聲包塊型）。,A：?jiǎn)渭內(nèi)焉锬?/p>

5、型：,剖宮產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)胎囊 胎囊位于子宮下段瘢痕處，部分囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或卵黃囊，活胎時(shí)可見(jiàn)胎心搏動(dòng)；胎囊較大時(shí)可明顯向前（膀胱方向）凸出 前方肌層變?。ㄗ畋√?0. 1 0. 4 cm） 胎囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流，彩色多普勒血流成像CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自切口肌層,B：部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內(nèi),妊娠早期妊娠囊快速發(fā)育，妊娠囊可向?qū)m腔延伸，首次檢查時(shí)妊娠囊位于瘢痕處，隨訪中可能發(fā)現(xiàn)妊娠囊達(dá)宮腔內(nèi)，甚至宮底部，而一部分滋養(yǎng)組織仍位于瘢痕處,此時(shí)妊娠囊常變形，伸入瘢痕處的妊娠囊成銳角，或妊娠囊明顯被拉長(zhǎng). 也可能宮腔內(nèi)發(fā)育胎兒，而一部分胎盤(pán)卻位于瘢痕處 另宮頸機(jī)能較差者，宮頸內(nèi)口不閉合，部分

6、妊娠囊也可位于宮頸管內(nèi),B ：部分位于宮腔型,因此，瘢痕妊娠時(shí)宮腔內(nèi)并不一定沒(méi)有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處,C：混合回聲包塊型：,子宮下段前壁瘢痕處見(jiàn)不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲、低回聲及中等回聲區(qū) 子宮下段常見(jiàn)局部隆起 包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變?。ㄉ踔练票。?CDF I 顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主,瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),子宮下段剖宮產(chǎn)史 停經(jīng)后有或無(wú)陰道不規(guī)則出血 婦檢宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大 瘢痕妊娠的診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查,超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)： 宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊 膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱 妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽

7、部前壁 妊娠囊或包塊周?chē)淖訉m肌壁不連續(xù)。 妊娠囊或包塊周?chē)械妥柩鳌?值得注意的是，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)瘢痕妊娠的超聲診斷，但是不夠完善。因?yàn)樯贁?shù)瘢痕妊娠，其妊娠組織（妊娠囊等）除位于瘢痕處外，還有一部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類(lèi)表現(xiàn)的瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其需要超聲醫(yī)師引起重視,瘢痕妊娠的超聲檢查方法,使用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲探頭，多切面掃查 仔細(xì)觀察妊娠物著床位置，與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況 瘢痕妊娠處的子宮肌層厚度（瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度） 宮腔、宮頸的情況,經(jīng)陰道超聲觀察瘢痕妊娠的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況、肌壁厚度等均優(yōu)

8、于經(jīng)腹超聲，是目前最常用的檢查方法，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)84.6% 經(jīng)腹超聲在整體觀察瘢痕妊娠位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時(shí)更有優(yōu)勢(shì) 應(yīng)該強(qiáng)調(diào)兩種途徑聯(lián)合應(yīng)用，以獲取更全面清晰的超聲圖像 其他檢查方法：MRI對(duì)軟組織分辨率高，可更直觀立體的觀察妊娠組織與子宮肌層的關(guān)系及與膀胱的距離。,鑒別診斷：宮頸妊娠,病史：瘢痕妊娠均有剖宮產(chǎn)史，而宮頸妊娠可有或無(wú)剖宮產(chǎn)史 病灶部位：瘢痕妊娠位于子宮下段瘢痕處，宮頸管形態(tài)正常；而宮頸妊娠位置更低，即在宮頸內(nèi)口水平以下（宮頸管內(nèi)） 超聲：瘢痕妊娠于子宮下段瘢痕處見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊，而宮頸妊娠時(shí)超聲示宮頸管異常膨大，內(nèi)見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊，宮頸內(nèi)口緊

9、閉、外口松。宮頸妊娠病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為絨毛著床于宮頸腺體上,鑒別診斷：子宮峽部妊娠,病史：不一定有剖宮產(chǎn)史，可有不規(guī)則出血或輕度腹痛。 超聲：妊娠囊在宮內(nèi)，若有剖宮產(chǎn)史，孕囊位于子宮峽部后壁，若無(wú)剖宮產(chǎn)史，但孕囊位于子宮峽部的前壁或后壁，妊娠囊周?chē)髫S富。,鑒別診斷：難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn),病史：不一定有剖宮產(chǎn)史，可有不規(guī)則出血或腹痛。 超聲：妊娠囊在宮腔下段，但周?chē)鷽](méi)有豐富的豐富血流，峽部肌層正常，多伴宮頸口擴(kuò)張。,鑒別診斷：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊型的瘢痕妊娠易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，鑒別要點(diǎn)： 經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻

10、血流信號(hào)，瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無(wú)血流信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流 血 -hCG 的測(cè)定：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血 -hCG 水平常常異常升高！而瘢痕妊娠血 -hCG 水平常明顯低于正常妊娠,準(zhǔn)確診斷瘢痕妊娠的重要性,瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不充分時(shí)易致誤診。 正確的診斷，可以減少誤診導(dǎo)致大出血或子宮破裂，減少危及患者生命的風(fēng)險(xiǎn)。,治療,個(gè)性化治療 根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括瘢痕妊娠部位、妊娠囊侵入宮壁的深度及病灶大小、血 -hCG 值、陰道出血量等，以及患者對(duì)生育的要求等。,治療方式：,藥物保守治療： 殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力為目的； 手術(shù)治療： 清除妊娠組織，控制

11、出血，盡量減少直接清宮術(shù)，盡量保留生育能力。,CSP保守性藥物治療:,適用于無(wú)明顯出血，無(wú)子宮破裂的患者： 單用藥物達(dá)到治愈目的； 手術(shù)前期采用藥物治療，以減少術(shù)中出血； 藥物治療作為手術(shù)治療后血 HCG下降緩慢者的補(bǔ)充。,給藥方式：,口服給藥：米非司酮； 靜脈或肌肉注射：MTX、5FU UAE+動(dòng)脈給藥 孕囊穿刺給藥 保守治療治療時(shí)間長(zhǎng)，失敗率高。,手 術(shù) 治 療,剖腹手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 宮腔鏡手術(shù) 陰式手術(shù) 清宮術(shù),結(jié) 語(yǔ),對(duì)于有剖宮產(chǎn)患者，早孕時(shí)常規(guī)行超聲波檢查； CSP的早期發(fā)現(xiàn)有助于避免子宮破裂和出血，從而及時(shí)處理，保留子宮； CSP的治療應(yīng)該個(gè)體化，結(jié)合患者具體情況制定； 早期手術(shù)治療對(duì)于患者有益； 陰式手術(shù)治療具有顯著優(yōu)點(diǎn)，可作為首選。,