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1、多重耐藥菌與其他特殊感染患者的隔離與護(hù)理,院感科,概要,一、多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理預(yù)防多重耐藥菌感染的意義多重耐藥菌定義本院常見多重耐藥菌的生物學(xué)特性多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理二、特殊病原體感染患者的隔離與護(hù)理肺結(jié)核,一、多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理,1、預(yù)防多重耐藥菌意義 今天不行動 明天將無藥可用 2011年WHO主題,G20峰會在網(wǎng)絡(luò)爆紅各種吐槽：安檢、最億是杭州但是，留給我們的還有G20州峰會公報專門列舉闡述影響世界深遠(yuǎn)因素抗生素耐藥性赫然位列其中,46.抗生素耐藥性嚴(yán)重威脅公共健康、經(jīng)濟(jì)增長和全球經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定。我們確認(rèn)有必要從體現(xiàn)二十國集團(tuán)自身優(yōu)勢的角度，采取包容的方式應(yīng)對

2、抗生素耐藥性問題，以實證方法預(yù)防和減少抗生素耐藥性，同時推動研發(fā)新的和現(xiàn)有的抗生素。我們呼吁世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國糧農(nóng)組織、世界動物衛(wèi)生組織、經(jīng)合組織于2017年提交聯(lián)合報告，就應(yīng)對這一問題及其經(jīng)濟(jì)影響提出政策選項。鑒此，我們將推動謹(jǐn)慎使用抗生素，并考慮在抗生素可負(fù)擔(dān)和可獲得性方面的巨大挑戰(zhàn)及其對公共衛(wèi)生的影響。我們強烈支持世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國糧農(nóng)組織、世界動物衛(wèi)生組織的工作，期待在聯(lián)合國大會期間成功舉辦抗生素耐藥性問題高級別會議。我們期待在下任主席國任內(nèi)就如何應(yīng)對這些問題開展討論。,二十國集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)人杭州峰會公報,國家衛(wèi)生計生委等14部門聯(lián)合制定了遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）

3、2016年8月5日,我國抗菌藥物的生產(chǎn)和使用大國：新型研發(fā)能力不足、藥店無處方銷售、醫(yī)療和養(yǎng)殖領(lǐng)域不合理應(yīng)用、制藥企業(yè)廢棄物排放不達(dá)標(biāo)、群眾合理用藥意識不高等多種因素，細(xì)菌耐藥問題日益突出。目標(biāo)：1、到2020年爭取研發(fā)上市全新抗菌藥物1-2個；2、全國二級以上醫(yī)院基本建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機制；建立多學(xué)科合作機制，由臨床科室、感染性疾病、臨床微生物、藥學(xué)、醫(yī)院感染管理等多學(xué)科組成工作團(tuán)隊，提升專業(yè)化管理水平。醫(yī)療機構(gòu)主要耐藥菌增長率得到有效控制。3、對全國醫(yī)務(wù)人員、完成抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)；,世衛(wèi)組織：12種耐藥菌急需研發(fā)新型抗生素2017/02/28,近年來，在抗生素濫用的背景下，臨床抗

4、菌治療當(dāng)中一道道“防線”相繼拉響警報，耐藥菌的出現(xiàn)一步步將人類推入“無藥可救”的深淵。2月27日，世界衛(wèi)生組織發(fā)表首份抗生素耐藥“重點病原體”清單，公布了12種對人類健康構(gòu)成極大威脅的細(xì)菌種族目錄，碳青霉烯、頭孢、青霉素類耐藥菌均列其中。耐多藥細(xì)菌，如不動桿菌屬、假單胞菌屬和各種腸桿菌科。這些細(xì)菌在醫(yī)院、養(yǎng)老院以及在需要用通氣機和血液導(dǎo)管等裝置進(jìn)行護(hù)理的患者中帶來了特定威脅，可引起嚴(yán)重甚至致命的感染。本院的前五位耐藥菌:鮑曼、銅綠、大腸埃希、肺克、金葡,2016年四季度多重耐藥的分布大腸挨希菌占29.53%；銅綠假單胞菌占19.69%；金黃色葡萄球菌占11.40%； 肺炎克雷伯菌占10.36%

5、； 鮑曼不動桿菌9.84%；,重點科室前五位細(xì)菌分布,2017年一季度：大腸挨希菌、銅綠、鮑曼、肺克、金黃色葡萄球菌、奇異變形桿菌、屎腸球菌D群、糞腸球菌,重點科室前五位細(xì)菌分布,2、多重耐藥菌定義 2011年衛(wèi)生部頒布指南 （Multidrug-Resistant Organism，MDRO）,多重耐藥菌：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿

6、菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,多重耐藥鮑曼不動桿菌 定義鐘南山專家共識,多重耐藥鮑曼不動桿菌:指對下列五類抗菌藥物中至少三類耐藥的菌株。 包括：1、抗假單胞菌頭孢菌素 2、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素 3、含有內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 4、氟喹諾酮類抗菌藥物5、氨基糖苷類抗生素。 廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）:是指僅對12種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素和/或多黏菌素）敏感的菌株。全耐藥鮑曼不動桿菌（PDRA

7、B）:則指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株,細(xì)菌定植,定植菌：是長期生長在人體某個部位的的細(xì)菌 ，如：乳酸菌，大腸桿菌。一定程度上是無害菌，如果菌群失調(diào)，或是部位轉(zhuǎn)移就會有癥狀了.細(xì)菌的定植：各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為“細(xì)菌定植”。,3、本院常見多重耐藥菌的生物學(xué)特性,鮑曼不動桿菌 已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。已成為21世紀(jì)臨床重要致病菌。鮑曼不動桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，成為全球抗

8、感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”。 由于鮑曼不動桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑。,鮑曼不動桿菌特性,鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活能力，易造成克隆播散。鮑曼不動桿菌感染危險因素包括：長時間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。 是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。感染常見于危重患者，常伴有其他細(xì)菌和/或真菌的感染。鮑曼不動桿菌感染患者病死率高.,鮑曼不動桿菌特性,不動桿菌屬：基本上為腐

9、生菌，廣泛存在自然界，在泥土積水中生長良好，新鮮水中100有不動桿菌生長，用自來水清洗器械后未徹底干燥即使用可能是污染來源。醫(yī)院環(huán)境-在物體表面可存活25天。 極強的黏附能力，易吸附于物體表面及手表人體皮膚、消化道、呼吸道、泌尿道?？剖曳植甲疃嘣贗CU，易在潮濕物體存活浴盆、導(dǎo)尿管、肥皂盒、濕化瓶、吸引器、呼吸機及附件-呼吸機螺紋管消毒問題、空調(diào)、輸液系統(tǒng),最適溫度37，5-8月份為高發(fā)期一群不發(fā)酵糖類、氧化酶陰性的G陰性桿菌,為專性需氧菌耐堿性有些菌株可以通過外排機制對抗消毒劑,多重耐藥菌感染患者的隔離與護(hù)理,1、MDRO傳染源：生物性：患者及攜帶者是主要的生物性傳染源非生物性：被MDRO污

10、染的器械、環(huán)境等。2、MDRO傳播途徑：接觸性傳播包括媒介：是MDRO院內(nèi)傳播最主要途徑飛沫傳播：咳嗽能是口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播空氣傳播：空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時可發(fā)生空氣傳播。飛沫氣溶膠傳播：其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險增加。氧氣濕化瓶、呼吸機螺紋管、積水罐）。,多重耐藥菌流行期間污染環(huán)境,吸引器具 導(dǎo)管 床欄桿 加溫器 枕頭 尿杯 輸液泵 靜脈營養(yǎng) 繃帶 藥瓶 洗手盒 手機 病人桌子 領(lǐng)帶 不銹鋼車 推車 坐墊 淋浴器 呼吸機裝置,醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范,常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施,本院多重耐藥菌感染預(yù)防措施,多重耐藥菌監(jiān)督管理制度.docx多重耐藥菌

11、預(yù)防、隔離措施.docx多重耐藥菌感染患者轉(zhuǎn)科及檢查通知單2.docx,耐萬古霉素腸球菌感染預(yù)防、控制措施專家共識,一、對于VRE感染的預(yù)防 ：1、合理掌握萬古霉素使用適應(yīng)證。2、醫(yī)護(hù)人員掌握VRE預(yù)防、控制相關(guān)知識培訓(xùn)。3、減少以至消除VRE在患者之間的傳播。4、留置深靜脈導(dǎo)管者，易在導(dǎo)管尖端定植，而出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染。在抗菌藥物治療同時，需首先盡早拔除導(dǎo)管，消除感染源。5、以藥敏結(jié)果及抗菌藥物在該組織的聚集程度，決定用藥。二、VRE感染控制措施1、將感染或帶定植菌的患者隔離于單間。2、患者醫(yī)療護(hù)理物品專用。3、手衛(wèi)生。4、每天嚴(yán)格用含有效氯1000的消毒劑擦拭物體表面。5、醫(yī)療護(hù)理患者時要穿

12、隔離衣，戴一次性手套、帽子、口罩等防護(hù)措施.6、VRE感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示標(biāo)示，與醫(yī)療廢物暫存處專職人員專項交接。7、攜帶VRE的手術(shù)醫(yī)生不得進(jìn)行手術(shù)，直至檢測轉(zhuǎn)為陰性。,二、特殊病原體感染患者的隔離與護(hù)理,醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的常見類型血液傳播: HBV、HCV、AIDS、梅毒等呼吸道傳播： SARS、結(jié)核分枝桿菌、流感病毒等消化道傳播：幽門螺桿菌、甲肝、戊肝、沙門菌、志賀菌、輪狀病毒等接觸傳播：多重耐藥菌株、急性病毒性結(jié)膜炎、帶狀皰疹之分泌物等,飛沫傳播,通常其顆粒大于5m，因其顆粒不會懸浮于空氣中，故一般發(fā)生于近距離的接觸，而此飛沫顆粒是來

13、自病人咳嗽、打噴嚏、談話或醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行抽痰、作支氣管鏡時。流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎、腮腺炎等。,主要發(fā)生于經(jīng)飛沫核(通常其顆粒大小為5m者，因其會長時間懸浮于空氣中)或含病原菌之粉塵散播。經(jīng)空氣傳播疾病：由懸浮于空氣中，能在空氣中遠(yuǎn)距離傳播（1m），并長期保持感染性的飛沫核傳播的一類疾病。包括專性經(jīng)空氣傳播疾病（如開放性肺結(jié)核）和優(yōu)先經(jīng)空氣傳播疾?。ㄈ缢?、麻疹等 ）,空氣傳播,結(jié)核病病原學(xué),結(jié)核分枝桿菌是引起人類結(jié)核病的主要病原體。1882年由德國醫(yī)生Koch發(fā)現(xiàn)。在微生物分類中，結(jié)核分枝桿菌屬于厚壁門、裂殖菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。分枝桿菌復(fù)合群共包括人型、牛型、非洲型和

14、田鼠型，而人型結(jié)核分枝桿菌是人類主要的致病菌。,1. 物理因素影響 結(jié)核分枝桿菌生存能力較強，在溫室和陰暗處干燥痰內(nèi)可以存活68個月，粘附在飛揚的空氣塵埃中可保持傳染性810天。結(jié)核分枝桿菌一般較耐低溫，在-68能存活45年。 結(jié)核分枝桿菌對光線和射線敏感，在太陽光直射下27小時死亡。用過的病人物品在強陽光下直曬半日，基本可達(dá)到消毒的目的。101mg/ml菌懸液，液層厚度3mm，用10W紫外線燈在距離0.5m處持續(xù)照射3分鐘，在距離1m處持續(xù)照射 10分鐘，經(jīng)培養(yǎng)無細(xì)菌生長。但紫外線穿透力弱，難以透入固體物質(zhì)內(nèi)部和液體深層，因此紫外線通常用于空氣和物體表面消毒。,2.化學(xué)因素的影響 化學(xué)消毒劑

15、的種類很多，其殺菌的機制因化學(xué)藥物種類不同而異。乙醇使菌細(xì)胞蛋白質(zhì)變性、凝固而產(chǎn)生殺菌作用。結(jié)核分枝桿菌直接接觸70%75%乙醇530分鐘可被殺死，因此可用于皮膚消毒。但由于乙醇能凝固蛋白，使痰表面形成一層把菌體包裹起來的膜，短時間內(nèi)不能殺死細(xì)菌，故乙醇不能用于痰的消毒。,苯酚主要通過破壞菌細(xì)胞膜而致細(xì)胞質(zhì)內(nèi)容物漏出，使菌體蛋白質(zhì)變性、凝固，抑制菌體脫氫酶和氧化酶等酶系統(tǒng)殺死結(jié)核分枝桿菌。 2%苯酚5分鐘、5%苯酚1分鐘能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%苯酚與痰液等量混合，24小時才能殺死結(jié)核分枝桿菌。 煤酚皂溶液作用機制與苯酚相似，0.5%煤酚皂60分鐘，1%煤酚皂45分鐘，2%煤酚皂10分鐘，

16、5%煤酚皂5分鐘，即能殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物。5%10%煤酚皂等量混入痰標(biāo)本，12小時可殺滅結(jié)核分枝桿菌。 “84”消毒液是以氯為主要成分的消毒劑。氯是一種氧化劑，能使菌體的酶失活，還能與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合，使菌體蛋白氯化，代謝功能障礙，細(xì)菌死亡。 0.5%消毒液15分鐘可殺死結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)物，但對在蛋白質(zhì)混合液中的結(jié)核分枝桿菌幾乎無消毒效果。,傳播途徑,呼吸道感染（respirator tract infection）是肺結(jié)核的主要傳染途徑（routes of infection），空氣傳播為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者（尤其是痰涂片陽性未經(jīng)治療者）。飛沬核（droplet n

17、uclei） 10m時可被吸人呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出的帶菌飛沫而受感染。 易感者人體的防御反應(yīng)人體的防御反應(yīng)有物理、化學(xué)和生物學(xué)反應(yīng)。進(jìn)人呼吸道的結(jié)核分枝桿菌飛泳核可被鼻、咽、喉、氣管和支氣管的粘液吸著、被酶殺滅并隨纖毛運動經(jīng)咳嗽、噴嚏和咳痰等動作排出體外，或被吞噬細(xì)胞吞噬殺滅。當(dāng)防御功能低下時，結(jié)核分枝桿菌進(jìn)人下呼吸道，引起機體反應(yīng)。,肺結(jié)核預(yù)防控制措施,一、隔離措施1、對診斷為開放性肺結(jié)核且因疾病原因暫不能轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)單間隔離，并有隔離標(biāo)識(黃色)。若患者病情允許，為患者佩戴醫(yī)用外科口罩。2、患者宜使用一次性醫(yī)療器械、器具和物品。3、診療患者時，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上

18、采取空氣隔離的防護(hù)措施。 防護(hù)用品選用應(yīng)按照分級防護(hù)的原則,經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范 WS/T 511-2016 醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)要求,肺結(jié)核預(yù)防控制措施,二、消毒措施1、病室加強通風(fēng)，空氣消毒紫外線照射1-2次/d，每次30分鐘。2、重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具和物品應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。待消毒物品使用雙層黃色塑料袋包裹密封，注明病原菌由消毒供應(yīng)中心單獨回收，浸沒于含有效氯2000mg/L5000 mg/L消毒液的容器中，加蓋浸泡大于30分鐘，經(jīng)消毒處理后再清洗，最后滅菌。3、物體表面與地面的消毒：應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，應(yīng)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，作用大于30分鐘。4、痰液處理：少量的痰液裝入雙層感染垃圾袋中，集中焚燒；大量的痰液用5%煤酚皂溶液等量混入痰液12小時后傾倒下水道。5、終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒，可采用紫外線燈、空氣消毒機或化學(xué)消毒劑熏蒸法:15%過氧乙酸(7mL/m3)加熱熏蒸，密閉24h。,