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1、危重病記錄單的書寫，唐怡君在第四病房，危重病記錄的定義，定義：它是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是首次記錄臨床搶救病人和醫(yī)療護理工作情況的重要記錄和法律憑證。重癥監(jiān)護記錄針對以下群體：第一，重癥監(jiān)護病人；第二，特殊護理病人；三級和一級護理的危重病人或重病醫(yī)囑。危重病人記錄單的書寫原則，根據(jù)相應專業(yè)的護理特點，應具體到分鐘。因搶救未及時記錄的，必須在6小時內(nèi)如實補充，不得偽造。危重病人護理記錄的內(nèi)容包括：病人姓名、科室、診斷、病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、體積、體溫、脈搏、心率、心律、呼吸、血壓、癥狀、身體癥狀、各種管道的狀況、醫(yī)囑和管理的措施和效果、護士簽名等，危重病人護理記

2、錄應與一般護理記錄書寫在同一水平。寫作內(nèi)容和水平應符合規(guī)范要求。格式要正確，語言要流暢，字跡要工整。書寫的內(nèi)容應客觀準確，突出護理內(nèi)容、治療、搶救和護理措施，表中所列的每一項都應有具體記錄，并應標明時間、簽名和記錄頻率。首先，應根據(jù)病情變化隨時記錄。其次，應根據(jù)醫(yī)囑要求的時限進行記錄。醫(yī)生建議每2小時測量一次血壓，護士應根據(jù)病情穩(wěn)定情況每2小時記錄一次危重記錄，記錄間隔可適當延長。不必每15 30分鐘記錄一次，但時間間隔不應太長。我們?nèi)詰?5 30分鐘巡視一次患者，或始終在患者身邊給予特別護理，但在病情穩(wěn)定時，可適當延長書寫時間間隔。危重病人護理記錄的質(zhì)量標準，一是字跡清晰，用詞工整，二是及

3、時、準確、客觀、具體的語言描述、數(shù)據(jù)記錄等。所有這些都應該非常準確，而且病人應該客觀地存在。而不是護士的主觀判斷或推理結論。第三，觀察后可以記錄病人的病情變化，并根據(jù)病人的病情變化和存在的問題及時采取有效的護理措施和醫(yī)療措施，也應及時記錄，記錄危重病人的出入情況，危重病人的實際攝入量欄應記錄病人的飲食、飲水、輸入液體和輸入藥物。該欄應記錄患者的嘔吐物、滲出物、穿刺液、引流液、尿液和糞便等。并在觀察欄中記錄顏色、氣味、特征和頻率。有些特殊疾病需要嚴格計算病人的攝入量和輸出量。為了保證計算的準確性，我們應該使用標準的量杯來計算病人的攝入量和輸出量。攝入的液體應該以毫升計算。液體食品和水果的含水量應記錄，固體食品應根據(jù)水量核算表核算后記錄。首先，搶救護理記錄應包括危重病人記錄的所有內(nèi)容；二是搶救過程中各種治療和護理措施的時間和效果；第三，救援開始和死亡的時間；第四，在做記錄時，應說明記錄時間和執(zhí)行醫(yī)囑的時間。我們也應該如實書寫，不要丟棄這些東西，并在特殊護理記錄和死亡記錄上寫筆記。首先，我們應該注意特殊護理記錄和死亡記錄的連續(xù)性和完整性。第二，所有治療、搶救和護理措施應按時間順序記錄。第三，允許在6小時內(nèi)補充救援記錄。第四，死亡時間的記錄應以醫(yī)生宣布和記錄的時間為基礎。不要聽別人的，填寫死亡時間。為了避免20世紀80年代醫(yī)生和護士記錄的死亡時間不一致