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1、心 腎 綜 合 征(CRS) cardiorenal syndrome,長慶油田職工醫(yī)院內(nèi)二科Zxk 2016,心腎綜合征 CardiorenalSyndrome, CRS,定義及分型流行病學發(fā)病機制病理生理 處理小結(jié),2,心腎綜合征 CRS,心力衰竭(心衰)的發(fā)病率逐年升高，在美國有500萬 心衰患者，每年約1百萬人發(fā)生失代償性心衰。我國心衰患病率為09，約有1200萬心衰患者，并且隨年齡的增高心衰發(fā)病率也增加。心衰往往并發(fā)腎功能不全即心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)，導致病死率增加。,3,心腎綜合征 CRS,慢性心衰往往被腎功能不全復雜化：利尿效果差、ACEI

2、或ARB被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復雜化，預后更差。沒有尿我們束手無策。隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病的發(fā)生，隨著發(fā)展機制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們越來越多的將目光聚焦在心臟及腎臟共患疾病上，即心腎綜合征。,4,心腎綜合征 CRS,1951年由Ledoux于提出，起初主要是指心臟衰竭導致腎臟損害的病變。2004年 月美國國立衛(wèi)生研究院國家心肺和血液研究所召開專家會議，首次提出心腎綜合征的定義（又稱狹義CRS），即充血性心力衰竭并發(fā)腎功能惡化且使心力衰竭治療受限的情況。由于無論首發(fā)疾病是心血管病變還是腎臟疾病， 心血管事件的發(fā)生率和病死

3、率與腎功能減退密切相關(guān)。2005年，Bongartz將此概念擴展 “這是一種病理生理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，并存的心腎功能損害能夠加速心、腎器官衰竭的進展，顯著增高疾病發(fā)病率及死亡率”。2007 年，世界腎臟學會議上，意大利腎病學家Ronco等重新審視了心腎交互關(guān)系，提出目前已被多數(shù)人認可的CRS定義，即心腎功能在病理生理上的紊亂，其中一個器官的急性 慢性病變可以導致另一器官的急性慢性病變。該定義突出了心腎之間的雙向復雜的相互影響和作用。,5,心腎綜合征 CardiorenalSyndrome, CRS,2008年，意大利“急性透析質(zhì)量倡議機構(gòu)”ADQI提出一個心臟和腎臟的病理生理狀態(tài)，在此狀態(tài)下

4、，一個器官的急性或慢性功能損害，能引起另一個器官的急性或慢性功能損害”。2010 年，KDIGOADQI 發(fā)表專家共識，明確地將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。,6,心腎綜合征的分型（Ronco）,Ronco等根據(jù)心腎發(fā)病的急慢和先后 將CRS分為5個亞型急性心腎綜合征（CRS 1型）慢性心腎綜合征（CRS 2型）急性腎心綜合征（CRS 3型)慢性腎心綜合征（CRS 4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）,7,8,心腎綜合征的分型（Ronco）,急性心腎綜合征（CRS 1型）慢性心腎綜合征（CRS 2型）急性腎心綜合征（

5、CRS 3型）慢性腎心綜合征（CRS 4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）,系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉樣變性及敗血癥引起的心臟及腎臟功能損害,心 腎,腎 心,8,心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學,型CRS： 由于診斷標準的不統(tǒng)一，尚缺乏有關(guān)型CRS的確切流行病學資料。Belziti等對200例連續(xù)急性失代償心力衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)23%的患者出現(xiàn)腎功能惡化。ST段抬高的心?；颊咧屑毙阅I損傷發(fā)生率達到55%，且是患者并發(fā)心源性休克的獨立死亡因素之一。急性失代償期心力衰竭患者住院3天內(nèi)47%患者發(fā)生腎功能減退，住院1周內(nèi)腎功能惡化患者比例高達70%。美國急性失代償期心力衰竭國家登記資料顯

6、示，入院時血清肌酐和血尿素氮水平是預測住院患者死亡的最強的獨立危險因素。,9,心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學,型CRS： 慢性心力衰竭患者腎功能惡化的患病率大約25%，腎功能惡化與不良預后和住院時間延長相關(guān)。Hebert等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，收縮功能衰竭的患者（射血分數(shù)40%）超過25%伴有慢性腎臟病。對80098例心力衰竭患者隨訪年分析提示，38%具有腎損傷（血肌酐大于88umol/L，或者估算GFR小于90ml/min）的患者死亡；51%具有中等至嚴重腎損傷患者（血肌酐大于133umol/L，或者估算GFR小于53ml/min）死亡。,10,心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學,型CRS：既往

7、有關(guān)此類型病變的流行病學資料很少報道，由于腎臟損害的標準不統(tǒng)一，因此有關(guān)心臟病變的情況無從知曉。自從RIFLE分類使用以來，有研究發(fā)現(xiàn)，住院患者急性腎損傷發(fā)病率為9.1%，而在一些大型ICU中心，急性腎損傷的發(fā)生率超過35%，因此有必要加強此方面的研究。需要注意的是，急性腎心綜合征中有一種特殊的臨床情況，即雙側(cè)腎動脈狹窄（或孤立腎時的單側(cè)腎動脈狹窄）中，41% 患者可出現(xiàn)急性肺水腫。,11,心 腎 綜 合 征(CRS)流行病學, 型CRS：慢性腎疾病患者中心臟病變非常常見，且與腎臟功能下降程度密切相關(guān)，透析患者中心血管死亡率是普通人群的 倍；超過 透析患者死于心血管事件。透析患者中無癥狀的冠心

8、?。íM窄 ）發(fā)生率達53.3%。美國心臟病學會的一份報告表明，蛋白尿和腎小球濾過率降低是心血管疾病的獨立危險因素，心血管事件和心力衰竭的患病率與腎功能下降密切相關(guān)。型：關(guān)于此型流行病學資料較少 。,12,心 腎 綜 合 征發(fā)病機制（ 型）,急性心衰的4種類型，肺水腫、急性失代償性心衰、心原性休克和右心衰，均可導致腎功能受損。其機制包括以下幾方面：(1)腎臟低灌注，急性心衰時心輸出量減少致腎血流灌注不足，腎小球濾過率降低，腎臟缺血、缺氧導致腎單位的壞死和凋亡。心原性休克時腎灌注不足，導致腎前性少尿，引起急性腎臟損傷。(2)腎靜脈充血。急性心功能不全時，周圍靜脈壓增高，腎靜脈充血從而。腎間質(zhì)壓力升

9、高，腎小管功能不全，入球小動脈收縮，導致進一步腎小球濾過率降低。,13,心 腎 綜 合 征發(fā)病機制（ 型）,(3)內(nèi)臟淤血水腫致腹內(nèi)壓增高。(4)充血性心衰患者的治療藥物也可導致。腎功能受損，如使用利尿劑可使血容量減少，患者聯(lián)合使用螺內(nèi)酯、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物時，腎功能損傷風險增加。擴血管藥物治療，可引起低血壓、加重腎功能損傷。(5)使用造影劑進行冠狀動脈介入治療可導致造影劑腎病、腎臟損傷。心臟手術(shù)治療時，低溫、心臟停跳、減少腎臟灌注可致急性腎功能損傷。,14,心 腎 綜 合 征發(fā)病機制（ 型）,型CRS：慢性心功能不全導致慢性腎臟病進行性惡化。冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟

10、病和心肌病是常見的慢性心臟病。慢性心功能不全引起腎功能不全的機制包括以下幾方面：(1)慢性心衰時心輸出量下降引起腎灌注不足，腎臟長期缺血缺氧增加腎臟對各種損害因素的敏感性。(2)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的作用：慢性心衰時腎灌注不足激活RAAS，RAAS過度激活一方面導致心室重構(gòu)和纖維化，另一方面導致腎臟缺氧、血管收縮。腎小球硬化、腎小球間質(zhì)纖維化等。(3)一氧化氮氧自由基(NOROS)失衡：慢性心衰時氧化應激反應增強，體內(nèi)ROS蓄積，使NO生物利用度降低，引起血管內(nèi)皮功能損傷及NO的其他生物學效應如喪失，造成血容量增加及血壓升高。,15,心 腎 綜 合 征發(fā)病機制（ 型）,(4

11、)炎癥反應影響：氧化應激是炎癥反應的主要啟動因子，可生成及激活多種前炎癥細胞因子，尤其是白細胞介素IL-l、IL-6、C反應蛋白和TNF-。這些細胞因子的負性變力可加劇心臟重構(gòu)，并發(fā)血栓形成，導致心腎結(jié)構(gòu)及功能改變等。(5)貧血：充血性心衰患者常出現(xiàn)貧血，除了胃腸道淤血致營養(yǎng)吸收障礙或營養(yǎng)不良之外，繼發(fā)性血容量增多導致血液稀釋也是原因之一。此外心衰時升高的TNF一僅和IL-6抑制骨髓的造血，進一步導致貧血。貧血一方面參與激活RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，導致心臟擴大、加重心衰。另一方面損傷腎小管細胞氧供應，導致腎臟慢性缺氧，最終導致腎單位減少，腎功能損傷。(6)醫(yī)原性因素：利尿劑相關(guān)性低血容量、

12、藥物誘發(fā)的低血壓均可加速腎功能惡化。,16,心 腎 綜 合 征發(fā)病機制（ 型）,型CRS：急性腎功能惡化導致心功能異常。其引起心功能不全的機制有以下幾方面：(1)急性腎損傷時腎小球濾過率減少，水鈉潴留，容量負荷增加，血壓升高，引起急性左心衰或急性肺水腫。(2)酸中毒和尿毒素血癥致心肌收縮力降低，高血鉀引起心律失常、心臟停搏，尿毒素血癥可導致心包炎。(3)缺血性腎損傷可激活炎性通路，加重心肌細胞凋亡，誘導心力衰竭。(4)雙側(cè)腎動脈狹窄是型CRS中的特殊類型，41的患者出現(xiàn)急性肺水腫，其機制是RAAS的過度激活。,17,心 腎 綜 合 征發(fā)病機制（ 型）,型CRS：慢性腎功能不全引起心功能損害。其

13、可能機制如下：(1)腎小球濾過率降低，水鈉潴留，血容量增加，誘發(fā)或加重心功能不全。(2)嚴重腎功能不全時促紅細胞生成素(EPO)絕對或相對不足產(chǎn)生貧血，貧血使心率代償性加快，心肌收縮力加強，引起心室重構(gòu)。(3)RAAS持續(xù)性激活：腎功能衰竭時，神經(jīng)激素及交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)兩者間的不協(xié)調(diào)也能激活RAAS，Ang II產(chǎn)生增加，從而激活還原型輔酶(NADPH)氧化酶，促進活性氧族(ROS)的產(chǎn)生。 (4)慢性腎功能不全時炎癥激活，促進ROS合成，激活RAAS，加速心功能不全的發(fā)生。(5)SNS過度激活：SNS過度激活可誘發(fā)心肌細胞凋亡、局灶性心肌壞死及釋放兒茶酚胺使心臟肥大。同時，SNS長期過

14、度激活導致B腎上腺素受體不敏感，又可引起壓力感受器反射失調(diào)、心律穩(wěn)定性降低及心律失常的易感性增加。,18,心 腎 綜 合 征發(fā)病機制（ 型）,V型CRS：由于急性或慢性全身性疾病，如糖尿病、血管炎、免疫系統(tǒng)疾病和血液病如多發(fā)性骨髓瘤所致的激發(fā)性心腎功能同時減退。目前相關(guān)研究較少，可能機制：(1)缺氧、內(nèi)毒素直接損害心肌，影響心肌收縮力，同時引起腎臟損害。(2)SNS和RAAS系統(tǒng)激活使心室重構(gòu)、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化。(3)各種原因致血管收縮，心臟負荷加重，腎灌注減少。,19,心衰合并腎衰風險評估,臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；2030%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%

15、的CKD患者會發(fā)生心血管疾病;美國腎臟病協(xié)會腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風險20%；慢性腎臟疾病應該被認為是冠心病的等危癥而進行管理。,20,生物標記物早期發(fā)現(xiàn)CRS,腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進展相關(guān)。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白：存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和重癥患者急性腎損傷的檢測，在早期診斷和早期干預治療方面具有重要意義。,21,生物標記物早期發(fā)現(xiàn)CRS,胱抑素C：較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測結(jié)果不

16、受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1h發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白聯(lián)合應用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷腎臟損傷分子1：是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測到的蛋白質(zhì)，對缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白聯(lián)用的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標記物,22,心、腎均為富血管器官心、腎均受交感及副交感神經(jīng)支配心、腎都具有內(nèi)分泌功能 心臟：利鈉肽 腎臟：腎素,心臟與腎臟病理生理,共同調(diào)節(jié)及維持血壓、血管張力、細胞外液溶積、外周組織灌注及氧合,23,圖 急性心腎綜合征（ CRS 1型）心腎之間的病理生理相互作用,24,25,圖 急性腎心綜合

17、征（CRS 3型）心腎之間病理生理相互作用,26,27,圖 繼發(fā)性心腎綜合征（5型CRS）心腎之間的病理生理相互作用,Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527,28,急性心腎綜合征心腎之間的病理生理相互作用,腎臟灌注不足中心靜脈壓升高腹內(nèi)壓升高神經(jīng)激素激活及失衡氧化損傷內(nèi)皮功能損傷,29,心腎綜合征與心腎衰竭是一個疾病譜的兩極，反映心臟和/或腎臟病的嚴重程度，但在處理上完全不同,30,急性心力衰竭時的心腎綜合征,圖 急性心力衰竭時的心腎綜合征,血管舒縮性腎病 可逆的小管功能障礙 臨床表現(xiàn) BUN/Cr比值 參與因素 心排血量降低 全身血管擴張 神經(jīng)激素系統(tǒng)活化

18、（包括血管加壓素） 靜脈壓升高 治療（利尿劑）,慢性腎功能障礙（不可逆） 高血壓 糖尿病 其他,心力衰竭進展（液體潴留、低鈉血癥等）,Am J Cardio 2005; 96(Suppl): 11G-17G,31,心腎綜合征時水鈉潴留的機制 有效動脈循環(huán)血容量降低假說（Schrier）,32,心腎綜合征型,心功能急劇惡化導致急性腎臟損傷（AKI),主要機制是低心排出量致腎臟血流灌注不足，周圍靜脈壓增高致腎臟充血內(nèi)臟淤血水腫至腹內(nèi)壓增高神經(jīng)內(nèi)分泌激活充血性心衰患者對利尿劑反應減弱，稱為利尿劑“剎車”效應，隨之出現(xiàn)水鈉儲留大劑量利尿劑、對比劑、ACEI的應用常是AKI發(fā)生的誘因,腎小球濾過率,33

19、,心腎綜合征的處理CRS I型,利尿劑：患者對利尿利的反應常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因，因此，利尿劑最好給予有全身水鈉潴留證據(jù)的患者，逐漸利尿、持續(xù)低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效，可通過測定心輸出量和靜脈壓指導治療；出現(xiàn)利尿劑抵抗時，可通過超濾等方法除去多余的水負荷。,34,心腎綜合征的處理CRS I型,選擇利尿劑時應綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應注意個體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負荷的作用，又不增加其他損害，避免過度利尿，可以適當加用地高辛改善癥狀。,35,心腎綜合征的處理 CRS I型,過度使用利尿劑導致容量，心輸出量，GFR增加其他心衰治療藥

20、物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率,36,心腎綜合征的處理 CRS I型,首選袢利尿劑靜脈給藥利尿劑抵抗,1. GFR30 ml/min/1.73m 2 ，噻嗪類無效；2. 呋塞米、托拉塞米、布美他尼，等效劑量40mg，20mg，1mg,定義：當利尿劑充分使用，如呋塞米單次注射80mg/d，或持續(xù)輸注240mg/d，仍出現(xiàn)持久的容量過多、肺淤血 。原因：“利尿后鈉潴留”現(xiàn)象； 長期使用后耐藥。,37,心腎綜合征的處理 CRS I型,利尿劑抵抗的處理限制鈉攝入：低鹽（食鹽不超

21、過3g/d）或無鹽飲食增大劑量：呋塞米單次最大劑量160200mg持續(xù)泵入 ：2040mg入壺，繼之520mg/h維持，前6小時不超過80mg，全天總量不超過200mg聯(lián)合應用：噻嗪類、保鉀利尿劑,38,心腎綜合征的處理 CRS I型,正性肌力藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦增加心肌收縮力增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應用的基礎(chǔ)上可以增加利尿劑的利尿效果如果不存在低心排組織低灌注，正性肌力藥物并不能改善CRS的腎功能。在嚴重心力衰竭低灌注的病人可能需要比通常我們所說的腎臟劑量（3-5g/kg.mim,）更高的劑量達到最大的增加腎血流量。3 g/kg/min的輸注速度，血漿多巴

22、胺濃度可以從1800 到 18,300 ng/l, 提示僅僅按照體重計算的給藥劑量可能會導致血漿濃度和臨床療效的不確定性。 腎臟劑量的多巴胺對于預防急性腎衰、腎臟替代治療（血濾）以及降低死亡率方面研究結(jié)果是中性的。,39,心腎綜合征的處理 CRS I型,受體阻滯劑:CRS型患者一般不推薦急性期應用受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動過速和交感神經(jīng)依賴的心肌收縮力增強引起心源性休克或危及生命，尤其是經(jīng)腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾。 如果血流動力學穩(wěn)定，可仔細、緩慢、滴定的使用受體阻滯劑。,40,心腎綜合征的處理 CRS I型,ACEI及醛固酮受體拮抗劑CRS型患者常聯(lián)合使用ACEI和醛固酮受體拮抗劑

23、，但應注意監(jiān)測腎功能和血電解質(zhì)。 心腎綜合征患者應從小劑量起始，避免脫水及同時應用非甾體類抗炎藥 造影劑： 在急性心臟疾病的情況下，對腎臟危害比較肯定的是造影劑，應盡量避免使用,41,心腎綜合征的處理 CRS I型,腦利鈉肽：是機體應對壓力負荷和容量負荷過大產(chǎn)生的心臟保護性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時過渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護作用。腦利鈉肽可擴張ADHF患者的動脈和靜脈，降低心臟前后負荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應，改善患

24、者腎臟血流動力學參數(shù)和腎小球濾過功能 。,42,心腎綜合征的處理 CRS I型,血液濾過或血液透析 包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜靜脈血液濾過，常用于藥物治療無效、對利尿劑無反應時 單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復對利尿劑的反應 緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負荷，提高心肌收縮力 注意維持血流動力學穩(wěn)定，預防低血壓、電解質(zhì)紊亂,43,心腎綜合征的處理 CRS I型,開始血液凈化的時間 利尿劑治療失敗后替補？ 盡早開始？,符合以下兩個條件即在住院后12h內(nèi)應用靜脈利尿前開始血液凈化治療： 1. AHF伴高血容量；

25、2. SCr1.5mg/dl或口服呋塞米80mg無效,44,改善呼吸困難和水腫癥狀 療效肯定改善腎功能和生存率尚無定論,CRS I型治療血液凈化治療,降低右心房和肺毛壓不激活神經(jīng)激素 改善利尿劑抵抗、減少利尿劑的用量,不引起電解質(zhì)紊亂血流動力學相對穩(wěn)定,45,血液凈化治療,46,心腎綜合征的處理 CRS I型,血管加壓素受體拮抗劑：血管加壓素又稱抗利尿激素，有3種亞型，V1V1和V2。V2受體位于的腎臟遠端小管和集合管，通過腎小管的水通道蛋白作用，引起血管收縮和水的重吸收。心衰時，由于低血壓或者動脈血容量減少，血管加壓素分泌增加。過量的血管加壓素可導致低鈉血癥。選擇性的V2拮抗劑，如托伐普坦和

26、考尼伐坦，可以有效地調(diào)動自由水清除和增加低鈉血癥血清中的鈉。有研究表明急性心功能不全的患者使用托伐普坦，短期內(nèi)可改善心衰的癥狀且對腎功能無損害。,47,心腎綜合征的處理 CRS I型,選擇性腺苷A1受體拮抗劑：心衰時血清腺苷水平升高，腺苷與A1受體結(jié)合促使腎入球小動脈收縮，降低腎血流量和腎小球濾過率，增強近端小管鈉的重吸收。腺苷A1受體拮抗劑則可阻斷其相互結(jié)合，改善腎功能，促進鈉水排出體外。一些小規(guī)模研究表明A1拮抗劑的臨床益處，Givertz等通過對A1拮抗劑KW一3902的研究證實腺苷A1受體拮抗劑可增加尿量，減少利尿劑用量，改善腎功能。Gottlieb等128對心衰患者使用A1拮抗劑BG

27、9928，可增加鈉水排出，而不影響腎功能。然而，2033例大樣本量的PROTECT試驗顯示對急性CRS患者使用腺苷A1受體拮抗劑rolofylline，就主要臨床復合終點而言，其療效不佳，也不能改善患者的腎臟功能或60 d轉(zhuǎn)歸。PROTECT觀點不同的原因尚不清楚，尚需更大規(guī)模的臨床試驗明確腺苷A1受體拮抗劑的作用。,48,心腎綜合征的處理 CRS I型,松弛素-2：松弛素-2是一種血管活性肽激素，具有擴張血管、增加心輸出量，減少全身血管阻力、降低肺毛細血管楔壓等多種生物學和血液動力學效應。serelaxin是重組人松弛素-2，可增加動脈順應性、心輸出量和腎血流量，從而發(fā)揮治療急性心衰的作用。

28、PreRELAXAHF研究顯示，松弛素可緩解呼吸困難癥狀、改善生存率、有效改善癥狀和臨床預后，且不良反應與安慰劑組比較差異無統(tǒng)計學意義。隨即進行的RELAXAHF試驗研究了1 161例急性心衰患者在標準治療的基礎(chǔ)上隨機接受靜脈注射Serelaxin或安慰劑治療。結(jié)果顯示serelaxin可顯著改善呼吸困難這一主要終點，但對其他主要終點無顯著影響。對次要終點，包括60 d時出院后存活天數(shù)、60 d內(nèi)心血管死亡或心衰腎功能衰竭住院無顯著影響。serelaxin治療可顯著減少其他預先規(guī)定的終點，包括180 d死亡更少。為了闡明其對臨床轉(zhuǎn)歸的真正影響，還需設(shè)計更大規(guī)模的高質(zhì)量隨機臨床試驗來前瞻性的進行

29、評估。,49,心腎綜合征型,慢性心功能不全使慢性腎臟疾病進行性惡化，從而影響患者預后和延長住院時間慢性心衰患者中腎功能不全的發(fā)生率約25年齡、高血壓、糖尿病、ACS是型CRS的獨立危險因素利尿劑相關(guān)性低血容量、藥物誘發(fā)的低血壓是腎功能惡化的影響因素,50,心腎綜合征的治療CRS 型,袢利尿劑和血管擴張劑：CRS型患者較腎功能正常者更常用，劑量更高，但這可能會引起腎功的進一步損傷ACEI、受體阻滯劑、阿司匹林和他汀類：慢性腎衰、級的患者中，不足50%的人使用上述聯(lián)合治療,51,心腎綜合征的治療CRS 型,受體阻滯劑 CIBIS-研究(比索洛爾）： LVEF 35%,NYHA /級，血清肌酐300

30、umol/L 按eGFR值分為45,45-60,60-75，75 ml/min 四組（Cockcroft-Gault公式)結(jié)果：比索洛爾治療組全因死亡率、心衰再入院及聯(lián)合終點均較安慰劑組下降，在左室收縮功能不全的患者，無論腎功能如何，比索洛爾治療均有效，合并腎衰的患者獲益更多。,52,心腎綜合征的治療CRS 型,促紅細胞生成素（Rh-Erythropoietin ）：CRS 型患者常合并促紅細胞生成素不足和貧血，促紅素治療可提高患者的心功能、減輕左室大小、降低BNP水平。CRT（心臟再同步化）治療：對改善心功能有效，但對腎功能的影響，目前尚無研究。,53,心腎綜合征型,由于腎功能急性惡化（急性

31、腎缺血或急性腎小球腎炎）導致的急性心衰約6-10的住院患者發(fā)生急性腎損傷，重癥監(jiān)護病房中的患者發(fā)病率高達35以上雙側(cè)腎動脈狹窄是CRS型中的特殊類型，易發(fā)生急性或失代償性心衰，其機制是腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過度激活,54,心腎綜合征型,急性腎損傷（acute kidney injury AKI)時液體超負荷可引起肺水腫高血鉀可引起心律失常和心臟停搏氮質(zhì)血癥的心臟抑制因子累積可抑制心肌收縮力酸中毒可導致肺血管收縮和右心衰竭，對心肌還有負性肌力作用腎缺血可激活炎性通路導致心臟水平的凋亡,55,心腎綜合征的治療CRS 型,心功能異常是繼發(fā)的，常由容量過度負荷、高鉀血癥或嚴重酸中毒所致，處理的關(guān)鍵

32、是早期透析，即所謂的預防透析或腎支持治療（renal support）,56,心腎綜合征型,根據(jù)腎小球濾過率和腎臟疾病的嚴重程度將慢性腎臟疾病分為5期,57,心腎綜合征型,慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或）不良心血管事件增加50的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病5期腎衰患者心梗后的2年死亡率高達50，一般人群心梗后的10年死亡率為25慢性腎衰患者較年齡/性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風險高10-20倍,58,心腎綜合征的治療CRS型,CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和受體阻滯劑，主要擔心腎功能惡化和治療相關(guān)的毒副作用研究表明：對于血肌酐水平大于210

33、mol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，受體阻滯劑可延長其生存時間，對eGFR3045ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護作用消失,59,心腎綜合征的治療CRS型,ACEI/ARB:約1530的重度心衰患者應用ACEI/ARB后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高 eGFR60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用 eGFR30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌 盡管ACEI和B受體阻滯劑有保護作用， 但只有少量的透析患者使用這些藥物。,60,心腎綜合征的治療CRS型,地高辛：eGFR50ml/min的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個重要的輔助手段醛固酮受體拮抗劑：可引起高鉀血癥

34、，應與袢利尿劑合用，當eGFR30ml/L時，應避免與ACEI或ARB合用,61,心腎綜合癥型,慢性全身疾病所致的心腎功能不全誘發(fā)疾病包括：敗血癥、糖尿病、淀粉樣變、紅斑狼瘡、類癌樣變機制了解不多，常伴多器官功能衰竭，病死率增加心臟功能的下降可影響腎臟功能，急性腎衰、腎臟缺血又可導致心臟損傷，形成惡性循環(huán),62,心腎綜合征的治療CRS型,治療關(guān)鍵：迅速找到、清除和治療感染，在有創(chuàng)的指導下進行液體復蘇，給予正性肌力藥物和血管活性藥物所有的型和型的治療原則都適用對急性感染中毒的患者，腎臟置換和血液凈化有一定作用,63,小結(jié),心腎聯(lián)合損害臨床較為常見，必須充分認識心臟和腎臟之間的相互關(guān)系心腎衰竭治療的關(guān)鍵是維持患者脆弱的水電平衡 治療目標：糾正心腎衰竭導致的血流動力學異常，改善癥狀，防治心腎進一步損傷。不必將全部病理生理參數(shù)糾正至正常，維持適當?shù)钠胶饧纯芍委熜哪I綜合癥需要多學科的通力協(xié)作,結(jié)合心臟、腎臟、重癥監(jiān)護的知識，取得CRS的共識未來需開展前瞻性研究觀察各項干預措施對心腎綜合癥的治療意義,64,謝 謝！,Thank You !,65,