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1、中成藥的安全合理使用2017年5月19日,中藥的不良反應(yīng)發(fā)生率仍很高,如何避免和減少不良反應(yīng)？,藥品是把雙刃劍，療效與不良反應(yīng)并存，利弊相依。療效是人們追求的理想結(jié)果，而不良反應(yīng)是在與疾病搏斗過(guò)程中所要付出的代價(jià)。 使中藥在治病過(guò)程中能取得理想的效果而盡量避免和減少不良反應(yīng)，是我們追求的目標(biāo)。 圍繞這一目標(biāo)，我們要做到的就是： 必須正確合理地使用中藥,近年來(lái)有關(guān)中成藥生產(chǎn)和臨床使用管理的相關(guān)文件,一、中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)家中醫(yī)藥管理局 2010年6月）二、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號(hào)）（附件：中藥注射劑臨床使用指導(dǎo)原則）三、國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)7個(gè)技

2、術(shù)指導(dǎo)原則規(guī)范中藥注射劑安全性再評(píng)價(jià)（2010年10月）,主要內(nèi)容,一、概念二、講究辯證施治三、合理配伍應(yīng)用四、嚴(yán)格劑量和療程 五、中藥注射劑的合理應(yīng)用,中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材（飲片）為原料，按照國(guó)家藥品管理部門(mén)規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成一定劑型的藥品。它是我國(guó)歷代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過(guò)千百年醫(yī)療實(shí)踐創(chuàng)造、總結(jié)的有效方劑的精華，具有療效顯著、便于攜帶、使用方便、副作用小等特點(diǎn)。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中成藥越來(lái)越受到廣大臨床醫(yī)師和患者的青睞。,一、中成藥的概念,二、講究辯證施治,辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過(guò)程以及各個(gè)方面。 中藥是以中醫(yī)

3、藥理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)， 辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓,是臨床應(yīng)用中藥的根據(jù)，因此，要合理使用中藥，必須辨證,體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的特點(diǎn)。,二、講究辯證施治,衛(wèi)生部北京醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查，對(duì)門(mén)診4802張治療心血管疾病的中成藥處方進(jìn)行了分析： 其中有3619張?zhí)幏绞俏麽t(yī)開(kāi)具的，是中醫(yī)處方的3倍。 西醫(yī)開(kāi)具的中成藥處方中存在明顯的不合理用藥問(wèn)題，主要有：同類(lèi)藥物多種并開(kāi)、大處方重復(fù)開(kāi)藥、診斷與用藥不符、藥物之間產(chǎn)生拮抗作用及處方質(zhì)量等五個(gè)方面的問(wèn)題。 其中最重要的、也是最多的問(wèn)題是：診斷與用藥不符。 這是當(dāng)前中藥（尤其是中成藥）應(yīng)用中存在的主要問(wèn)題，也是普遍性問(wèn)題。,二、講究辯證施治,二、講究辯證施治,清開(kāi)靈的

4、合理應(yīng)用,清開(kāi)靈顆粒、膠囊或注射劑是治療溫病的有效藥 物,有很好的退熱作用。 只適用溫邪入里、內(nèi)陷心包所致的高熱、煩躁、神昏譫語(yǔ)和小兒痰熱、驚厥等。 但在實(shí)際應(yīng)用中,有些醫(yī)師忽視了辨證分析,只知道清開(kāi)靈的抗病毒及退熱作用,對(duì)感冒、發(fā)熱患 者一律給予清開(kāi)靈治療,往往在風(fēng)寒表證未解的 狀態(tài)下使用清開(kāi)靈直接清解里熱, 這對(duì)于表證惡寒發(fā)熱者不僅不能奏效,反可使風(fēng)寒表邪不得外散而閉郁于體內(nèi),病情加重。,清開(kāi)靈的合理應(yīng)用,因而對(duì)發(fā)熱患者,首當(dāng)辨其邪在表、在里, 還是半表、半里。中醫(yī)治療外感發(fā)熱證因其邪在肌表，首先需采用解表法,兼有里熱者才需配伍清解里熱藥物。 盲目使用清開(kāi)靈有可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。因清開(kāi)靈注射

5、液過(guò)敏反應(yīng)而致死的病例是時(shí) 有發(fā)生的（藥品不良反應(yīng)信息通報(bào).第21期）。,治療冠心病中成藥的合理應(yīng)用,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病) 是中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病,近年來(lái),隨著人民生活水平的提高，冠心病在我國(guó)的患病率呈逐年上升的趨勢(shì),已成為威脅人類(lèi)生命的第一殺手。 采用中成藥治療取得了顯著療效，但目前 治療冠心病的中成藥有很多,如何合理地選用呢？,治療冠心病中成藥的合理應(yīng)用,三、合理配伍應(yīng)用,中成藥與中成藥的合理聯(lián)用，中成藥與西藥的合理聯(lián)用能達(dá)到： 1.協(xié)同增效 2.降低毒副反應(yīng) 3.減少劑量 4.減少禁忌，擴(kuò)大適應(yīng)范圍,舉例：腫瘤病人在化療同時(shí)使用中藥注射劑能減輕毒副反應(yīng),復(fù)方苦參注射

6、液：列入2017國(guó)家醫(yī)?？鼓[瘤用藥1.中晚期惡性腫瘤的姑息治療,或者伴有疼痛、出血。2.聯(lián)合手術(shù)、放療、化療使用用于:腫瘤圍手術(shù)期非虛寒證的治療，或者伴有疼痛、出血。 惡性腫瘤放射治療，或者伴有疼痛、出血。 惡性腫瘤化療治療，或者伴有疼痛、出血。 惡性腫瘤放療后炎癥，或者伴有疼痛、出血。,非典的中西藥配伍治療亦是成功的范例北京地壇醫(yī)院中西藥聯(lián)合治療SARS 253例療效分析采用臨床流行病學(xué)的方法得出，中西藥聯(lián)合療SARS患者的治愈率明顯西藥組，有顯著性差異。,不合理配伍現(xiàn)象突出,目前中成藥的不合理配伍應(yīng)用情況比較多見(jiàn)，最常見(jiàn)的就是配伍禁忌用藥現(xiàn)象突出。,中西藥配伍禁忌,隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的深入

7、開(kāi)展，中西藥 合用的機(jī)率也越來(lái)越高了。然而，中西藥 物科學(xué)合理地配伍應(yīng)用能提高療效，降低 藥物毒副反應(yīng)。但長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐及藥理 研究表明，有些中西藥配伍應(yīng)用能使藥物 療效降低，毒副反應(yīng)增強(qiáng)。因此，中西藥 物聯(lián)用也有配伍禁忌。,中西藥配伍禁忌,我們對(duì)常見(jiàn)不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的現(xiàn)象、結(jié)果及配伍機(jī)理進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面： 二類(lèi)藥物毒性相類(lèi)似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類(lèi)相加如地榆、虎杖、五倍子、何首烏等含鞣質(zhì)的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性。,中西藥配伍禁忌, 產(chǎn)生有毒的化合物含雄黃、信石等含砷中藥及制劑，牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷

8、氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。,中西藥配伍禁忌, 中藥能增加西藥的毒副作用 如杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用,使副作用增加,嚴(yán)重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等能興奮心肌而加快心率，增強(qiáng)心臟對(duì)強(qiáng)心甙類(lèi)藥物的敏感性而增加對(duì)心臟的毒性。,中西藥配伍禁忌, 加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過(guò)敏反應(yīng) 鹿茸、甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍(lán)根、穿心蓮、及魚(yú)腥草注射液、鹿茸精注射液等與青霉素G伍用會(huì)增加過(guò)敏的危險(xiǎn)。,中西藥配伍禁忌,改變體內(nèi)某些介質(zhì)成

9、分含量或環(huán)境也能增加毒副作用某些中藥能促進(jìn)單胺類(lèi)神經(jīng)介質(zhì)的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)可致高血壓危象。如麻黃與痢特靈、優(yōu)降糖等；中藥酒劑、酊劑不能與單胺氧化酶抑制劑、頭孢類(lèi)合用；中藥酒劑、酊劑不能與單胺氧化酶抑制劑、頭孢類(lèi)合用；與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機(jī)酸類(lèi)中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與磺胺類(lèi)藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿。,含西藥成分的中成藥與西藥的配伍禁忌,在我國(guó)批準(zhǔn)注冊(cè)的中成藥中，有二百多種是中西藥復(fù)方制劑，即含有化學(xué)藥的中成藥。中西藥復(fù)方制劑的合理使用已成為當(dāng)前必須重視的一個(gè)合理用藥問(wèn)題。 2012年藥品

10、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告指出：“中西藥復(fù)方制劑易被患者當(dāng)作純中藥制劑使用，忽視其中所含化學(xué)藥成份，使用中存在超劑量給藥、含相同成份藥品重復(fù)使用等不合理現(xiàn)象，提示應(yīng)注意該類(lèi)藥物在臨床使用過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)”。,含對(duì)乙酰氨基酚的中西藥合用問(wèn)題,服用對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量會(huì)出現(xiàn)肝毒性。 2003年美國(guó)有償780324例藥物中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有對(duì)乙酰氨基酚引起的。 FDA網(wǎng)站資料：1998-2001年有307例病人無(wú) 意超量服用本品導(dǎo)致肝毒性發(fā)生，其中有 25%的是重復(fù)服用了含對(duì)乙酰氨基酚的藥物。,我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于2010年9月發(fā)布了第32 期藥品不良反

11、應(yīng)信息通報(bào)，其中公布了這樣 一個(gè)病例：8歲的男孩，因“發(fā)熱、咽痛” 口服維C 銀翹片和百服寧3天后, 出現(xiàn)雙唇糜爛，伴疼痛， 軀干、四肢出現(xiàn)散在紅斑伴瘙癢,體溫升高至39 。 維C銀翹片是含有對(duì)乙酰氨基酚等13種成分的中西藥復(fù)方制劑，百服寧的主要成分就是對(duì)乙酰氨基酚。這個(gè)病例就是同時(shí)服用含對(duì)乙酰氨基酚的西藥和中成藥后引起不良反應(yīng)的典型病例。,對(duì)乙酰氨基酚超劑量使用問(wèn)題帶有一定的普遍性，應(yīng)引起高度重視！,四、嚴(yán)格劑量和療程,要做到合理用藥就應(yīng)根據(jù)中成藥的特點(diǎn)和 所治疾病的病情及患者的個(gè)體差異等具體 情況嚴(yán)格控制藥物使用的劑量和時(shí)間，長(zhǎng) 時(shí)間或超劑量使用都會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā) 生。 合理用藥應(yīng)掌握的

12、二點(diǎn)： 合適的劑量 合理的療程,(一)合適的劑量,中成藥的劑量與臨床療效緊密相關(guān)。如果用藥劑 量不足, 其藥物中有效物質(zhì)的生物利用度不能達(dá) 到有效狀態(tài), 就不能達(dá)到治療效果。 如果中成藥用藥劑量過(guò)大, 也可能對(duì)患者身體造成傷害。特別是有些中成藥組方含有藥性比較峻猛的藥物, 用量過(guò)大, 可以克伐人體正氣。,云南白藥超量中毒致死事件,一起醫(yī)療事故鑒定的體會(huì)： 04年10月12 日華南農(nóng)大的一位學(xué)生，因內(nèi)服扶他林 片而致胃出血入住廣州某三甲醫(yī)院，經(jīng)13、14 日的積極治療胃出血基本控制。 15 日主治醫(yī)師（西醫(yī)）給予云南白藥內(nèi)服，每次4克， 一日3次，病人從中午12點(diǎn)開(kāi)始到晚上10點(diǎn)共服大約11克。 16 日凌晨4點(diǎn)出現(xiàn)危象，經(jīng)搶救無(wú)效，病人一直昏迷，最后死亡。 （市醫(yī)學(xué)會(huì)首次鑒定：失血過(guò)多而致；省醫(yī)學(xué)會(huì)再次鑒定：云南白藥中毒所致。）,云南白藥中毒致死原因,超劑量使用：廣州市某三甲醫(yī)院一例云南白藥中 毒致死原因，其用量是：10個(gè)小時(shí)之內(nèi)服用云南 白藥11克。嚴(yán)重超劑量使用（而且是一個(gè)身體極度虛弱的人）。 云南白藥藥品使用說(shuō)明書(shū)： 每次0.250.5g，每日34次，每日用量超過(guò)2（4）克時(shí)可引起中毒。,