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1、肝臟淀粉樣變,賴雅敏,1854年Virchow發(fā)現(xiàn)一種沉淀在組織間的、在接觸碘和硫酸之后呈現(xiàn)與淀粉相似的顏色反應(yīng)的物質(zhì)，故名為淀粉樣變性。 生化研究表明，淀粉樣物質(zhì)實質(zhì)為蛋白質(zhì)。,根據(jù)疾病的獲得方式、生化屬性以及臨床特點的不同，將淀粉樣變分為原發(fā)性、繼發(fā)性等類型。,1）原發(fā)性淀粉樣變性（AL），這是一種沒有明確原發(fā)或共存疾病的臨床綜合征； 2）繼發(fā)性淀粉樣變性（AA），這是一種與多種不同炎癥性疾病相關(guān)的臨床綜合征； 3）家族性淀粉樣變性（ATTR）； 4）局限性或腫瘤形成性淀粉樣變性：如透析相關(guān)淀粉樣變； 5）其他：如甲狀腺髓樣癌相關(guān)淀粉樣變。,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變由骨髓

2、漿細胞產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白輕鏈或輕鏈片斷(AL蛋白)，以難以溶解的形式在細胞外異常堆積，使細胞功能喪失或死亡。促使原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變發(fā)生的機制尚不明了。 有人對多發(fā)性骨髓瘤病人的骨髓細胞進行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)剛果紅染色陽性的細胞是巨噬細胞，而并非漿細胞。推測該蛋白在漿細胞合成后，在巨噬細胞的溶酶體內(nèi)分解轉(zhuǎn)化為AL蛋白而沉積于組織中。,繼發(fā)淀粉樣變,慢性感染性疾病及感染性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊椎炎、炎癥性腸病、結(jié)核、麻風(fēng)、慢性肺化膿性感染、骨髓炎等)，還見于截癱、腫瘤(多發(fā)性骨髓瘤、何杰金氏病、甲狀腺髓樣癌等) 、遺傳性家族性疾病(如家族性地中海熱等)、內(nèi)分泌相關(guān)性疾病等。 繼發(fā)性淀粉樣變的

3、淀粉樣蛋白多是淀粉樣A蛋白(AA蛋白)。AA蛋白是由血清中的一種非免疫球蛋白的血清淀粉樣蛋白A分解而成，由76個氨基酸組成的單鏈多肽，其與C反應(yīng)蛋白和C3一樣是一種急性炎癥反應(yīng)物質(zhì)。正常情況下，由單核細胞的彈力蛋白酶降解血清淀粉樣蛋白A，病人的單核細胞降解血清淀粉樣蛋白A功能障礙，導(dǎo)致AA在組織中沉積發(fā)病,診斷,診斷依靠活檢組織病理學(xué)檢查 一般行腹壁脂肪、直腸粘膜、齒齦和受累組織器官活檢 剛果紅染色后在偏光鏡下觀察，淀粉樣變表現(xiàn)為特異的雙折射綠光。 如用改良的高錳酸鉀預(yù)先處理，可使繼發(fā)性淀粉樣變失去對剛果紅染色的親和力，偏光顯微鏡下綠色折射消失，借此將原發(fā)性淀粉樣變和繼發(fā)性淀粉樣變區(qū)別開來。,

4、臨床表現(xiàn),乏力 體重下降 水腫 大約25%的系統(tǒng)性淀粉樣變性患者出現(xiàn)感覺異常，,2019/8/20,11,可編輯,其他癥狀：,繼發(fā)于肺受累的咳嗽或呼吸困難、 皮膚紫癜性或丘疹性皮損、 腕管綜合征、 繼發(fā)于植物神經(jīng)病變的體位性低血壓 繼發(fā)于胃腸道受累的消化道出血、腹瀉或吸收不良。,而肝臟受累所致的癥狀并不常見，可以出現(xiàn)右上腹部不適（與肝臟腫大有關(guān)）； 在罕見情況下，可以出現(xiàn)嚴重膽汁淤積、肝性腦病或難治性腹水。,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變最常累及心臟、腎臟和周圍神經(jīng)，累及肝臟非常常見，其比率可高達97%，但黃疸發(fā)生率很低，不到5%，且多為輕度黃疸。原發(fā)性淀粉樣變合并重度肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸者非常罕見，截止

5、1994年英文文獻共報道了25例1。 其診斷標準為：（1）組織學(xué)證實為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變；（2）血清膽紅素高于5 m g/dl；（3）顯微鏡下肝組織內(nèi)有肝內(nèi)膽汁淤積的證據(jù)； （4）無肝外膽道梗阻的證據(jù)2。,合并重度肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的病例預(yù)后很差，從黃疸出現(xiàn)至死亡的中位存活時間3個月（0.515月），絕大多數(shù)死于急性 腎功能衰竭1。黃疸的發(fā)生機制尚不清楚，可能與淀粉樣物質(zhì)的沉積干擾了毛細膽管和/或小膽管內(nèi)的膽汁的排泄有關(guān)2。,較常見的系統(tǒng)性淀粉樣變性類型（AL和AA型）中40%至50%的患者在體格檢查時可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大。 肝臟淀粉樣變性患者中常見的異常實驗室檢查有血清堿性磷酸酶水平中度升高、s

6、ulfobromophthalein排泄分數(shù)下降、低白蛋白學(xué)癥等，凝血酶原時間可有異常；而血清轉(zhuǎn)氨酶水平異常較少見，血清膽紅素水平升高則非常罕見。 但是，肝功能試驗異常的程度與肝臟淀粉樣物質(zhì)沉積的嚴重程度之間的相關(guān)性很差。,治療,系統(tǒng)性淀粉樣變形通常是一種不可治愈的持續(xù)進展的疾病。 大部分死亡與心臟或腎臟并發(fā)癥有關(guān)；或者，對于多發(fā)性骨髓瘤患者而言，死亡與基礎(chǔ)惡性腫瘤疾病的進展有關(guān)。淀粉樣變形的致病率和死亡率極少決定于肝臟受累的程度； 而且，雖然嚴重心臟或腎臟受累患者的預(yù)后非常差，但以肝臟受累為首發(fā)表現(xiàn)的患者可以生存較長時間。,AL,MEPHALAN 0.15mg/kg 分兩次給 X7天 PRE

7、DNISONE 0.8mg/dl 分四次給X7天 每6周重復(fù)一次 如果有體液潴留 利尿 20% 反應(yīng)率,參考文獻： 1 Peter RA, Koukoulis G, Gimson A, et al. Primary amyloidosis and severe intrahe patic cholestatic jaundice. Gut, 1994, 35: 1322-1325. 2 Rubinow A, Koff RA, Cohen AS. Severe intrahepatic cholestasis in primary amyloidosis: a report of four cases and a review of the literature. Am J Med, 1978, 64: 937-946. 3西塞爾內(nèi)科學(xué),AA,治療原發(fā)病 秋水仙堿 0.6mg QD-BID,中秋節(jié)愉快!,2019/8/20,22,可編輯,