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1、第九章承保與理賠教學(xué)目標(biāo)和要求：1 .掌握承保、理賠和理賠的含義。熟悉核保理賠流程的重點(diǎn)和難點(diǎn)：核保理賠流程中的業(yè)務(wù)點(diǎn)3。保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)作的主要環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)展覽業(yè)也被稱(chēng)為保險(xiǎn)單促銷(xiāo)。引導(dǎo)有潛在保險(xiǎn)需求的人參加保險(xiǎn)是保險(xiǎn)展業(yè)人員的行為，也是為投保人提供保險(xiǎn)服務(wù)的行為。這是保險(xiǎn)運(yùn)作的起點(diǎn)。保險(xiǎn)展覽業(yè)包括兩種活動(dòng)：保險(xiǎn)促銷(xiāo)和保險(xiǎn)單銷(xiāo)售。2008年11月5日上午，戴的員工張駕駛一輛卡車(chē)從廈門(mén)到福州。在路上，卡車(chē)頭部的右側(cè)與在主車(chē)道上行走的陳某相撞。陳某當(dāng)場(chǎng)死亡。事故發(fā)生后，公路警察發(fā)出了事故確認(rèn)函，確認(rèn)雙方負(fù)有同等責(zé)任。2009年3月，陳某的家人將司機(jī)、車(chē)主和一家保險(xiǎn)公司告上法庭，并索要70多萬(wàn)元。法院認(rèn)為

2、，戴于2008年3月從一家保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了強(qiáng)制車(chē)輛保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。作為被保險(xiǎn)人，一家保險(xiǎn)公司未能履行其應(yīng)有的職責(zé)，為被取消的車(chē)輛提供了保險(xiǎn)。因此，法院決定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任，并決定由保險(xiǎn)公司賠償死者家屬10萬(wàn)元以上，賠償戴家屬20萬(wàn)元以上。這個(gè)案例對(duì)保險(xiǎn)公司有什么影響？第一節(jié)保險(xiǎn)承保1。保險(xiǎn)承保的含義保險(xiǎn)人審查那些愿意參加保險(xiǎn)的人提交的保險(xiǎn)申請(qǐng)并決定是否接受它的過(guò)程。保險(xiǎn)承保的基本要求、基本要求、擴(kuò)大承保能力和保證保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定性，即保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保金額與承保能力相適應(yīng)，保證承保質(zhì)量和獲得最大經(jīng)營(yíng)收益?；诠镜臉I(yè)務(wù)能力，基于公司凈資產(chǎn)的規(guī)模，通過(guò)業(yè)務(wù)能力比率衡量的公司凈承銷(xiāo)費(fèi)/凈資產(chǎn)被仔細(xì)

3、選擇并區(qū)別對(duì)待。7、3、核保的環(huán)節(jié)和程序、核保政策的制定、核保手冊(cè)的編寫(xiě)、核保信息的收集、審核、核保決策的制定、正式保險(xiǎn)單的簽發(fā)，以及審核過(guò)程中影響核保的因素分析。文件管理，8，9，1。申請(qǐng)保險(xiǎn)，2。保險(xiǎn)展覽人員和投保人，3。社會(huì)公共部門(mén)、核保信息的收集和展示人員實(shí)際上是核保的第一道防線。展覽人員首先要消除的是道德風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還要指導(dǎo)被保險(xiǎn)人填寫(xiě)申請(qǐng)表，以確保表格的真實(shí)性。10.回顧承保，他們實(shí)際上經(jīng)歷了四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇過(guò)程：第一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇-銷(xiāo)售人員的第二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇-體檢醫(yī)生的第三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇-第四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)選擇-承保人的生存調(diào)查。審計(jì)目的：識(shí)別保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)程度的保險(xiǎn)對(duì)象進(jìn)行分類(lèi)，并根據(jù)不同標(biāo)

4、準(zhǔn)設(shè)定費(fèi)率，11、人身保險(xiǎn)要收集的信息，12、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)要收集的信息，首先，檢查保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)所處的環(huán)境；二是檢查被保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)和隱患，以及重要保護(hù)部位和措施的狀況；第三，檢查是否有任何財(cái)產(chǎn)處于危險(xiǎn)之中；第四，檢查各種安全管理體系的制定和實(shí)施情況；13、查看收集的個(gè)人保險(xiǎn)信息，不同年齡和不同死亡風(fēng)險(xiǎn)；而且，對(duì)人的生死有不同的影響，不同的職業(yè)危害和不同的死亡率，影響了保險(xiǎn)能力，而且一般來(lái)說(shuō)，同齡女性的保險(xiǎn)費(fèi)率比男性高？14、案例1，41歲男性企業(yè)經(jīng)理參加深圳社保，無(wú)個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)吸煙史：10支/天(12年)；飲酒史：娛樂(lè)飲酒，飲酒25年體檢流程：身高/體重：174厘米/70公斤；血壓：130/75血

5、脂：膽固醇：7.2，甘油三酯：2.9，高密度脂蛋白：1.12；有吸煙史，有誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有酗酒史，沒(méi)有病史，有增加兒童疾病風(fēng)險(xiǎn)的高血壓史，高膽固醇和心血管疾病的隱患。15.保險(xiǎn)資料：投保人和被保險(xiǎn)人張，男，32歲，未婚，農(nóng)民，籍貫四川省江安縣。身高175厘米，體重65公斤，年收入15000元；沒(méi)有以前的保險(xiǎn)記錄；無(wú)吸煙或飲酒史；健康通知沒(méi)有異常；沒(méi)有遺傳的家族史。從一家人壽保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)一份產(chǎn)品，保費(fèi)為5萬(wàn)元，支付20年，年保費(fèi)為592元。受益人是合法的。16、承保分析：被保險(xiǎn)人為年輕男性，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)小，利益關(guān)系合理，健康提示無(wú)異常，保險(xiǎn)類(lèi)型為終身壽險(xiǎn)。目的明確，不存在明顯的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

6、。累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元。乍一看，它可以被視為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的部分。但是承銷(xiāo)商沒(méi)有放過(guò)任何線索。根據(jù)對(duì)被保險(xiǎn)人居住面積和生活條件的分析，被保險(xiǎn)人身高為175厘米，年收入為15，000英鎊，無(wú)疑是居住區(qū)的一名“DIA學(xué)士”青年，已成為異性的目標(biāo)。32歲仍然未婚一定有原因。因此，這個(gè)所謂的“標(biāo)準(zhǔn)部分”被轉(zhuǎn)移到承保生存調(diào)查。17歲。審查從財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)收集的信息。首先，檢查被保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)所處的環(huán)境。第二，審查被保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的主要風(fēng)險(xiǎn)和隱患以及重要保護(hù)部位和措施的狀況。第三，審查是否有任何財(cái)產(chǎn)處于危險(xiǎn)狀態(tài)。第四，檢查各項(xiàng)安全管理制度的制定和執(zhí)行情況。這些因素將影響是否以及以何種費(fèi)率承保保險(xiǎn)。18.(4)影響承銷(xiāo)的因素要

7、求在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上建立差別費(fèi)率。要求對(duì)被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況和質(zhì)量、保險(xiǎn)人的承保能力和市場(chǎng)份額進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆治?。展覽部與承銷(xiāo)部的協(xié)調(diào)；核保人員的素質(zhì)和能力，19、(5)核保決定的主要內(nèi)容，核保決定的結(jié)果1，拒絕接受核保2，接受核保3，有條件核保，保險(xiǎn)費(fèi)率控制，核保決定，保險(xiǎn)客戶(hù)的控制，保險(xiǎn)金額的控制，保險(xiǎn)責(zé)任的控制，保險(xiǎn)標(biāo)的的控制，20，正式保險(xiǎn)單的簽發(fā)， 保險(xiǎn)單的基本內(nèi)容：申報(bào)事項(xiàng)、承保事項(xiàng)，即保險(xiǎn)責(zé)任免除事項(xiàng)、條件和事項(xiàng)，21。 文件管理。保險(xiǎn)單正式簽發(fā)后，投保人或被保險(xiǎn)人交付保險(xiǎn)費(fèi)并在保險(xiǎn)單上簽字后，相關(guān)文件應(yīng)歸檔并妥善保管。遼寧保監(jiān)局認(rèn)真做好車(chē)險(xiǎn)作廢文件管理，有效加強(qiáng)黑龍江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司文件

8、管理風(fēng)險(xiǎn)防范指引(試行)浙江保監(jiān)局啟動(dòng)意外傷害保險(xiǎn)文件數(shù)據(jù)監(jiān)控平臺(tái)測(cè)試，22，核保案例1:乙肝病史核保案例思路，保險(xiǎn)信息摘要：被保險(xiǎn)人：男年齡：31歲，未婚年收入：6萬(wàn)職業(yè)：公司內(nèi)部服務(wù)受益人：母親健康通知：因肝炎住院3個(gè)月，2004年9月。同時(shí)，它被告知是肝炎病毒的攜帶者。沒(méi)有什么異常。保險(xiǎn)范圍：人壽保險(xiǎn)100，000，嚴(yán)重疾病100，000，23。經(jīng)過(guò)最初的治療和分析，核保分析1: 31歲男性被保險(xiǎn)人，10萬(wàn)為安全組合，告知他因肝炎于2004年9月住院3個(gè)月。分析，第一，被保險(xiǎn)人需要獲得當(dāng)時(shí)的病歷才能知道當(dāng)時(shí)長(zhǎng)期住院的情況；第二次抽查體檢了解當(dāng)前肝功能和身體狀況。第三，發(fā)放了一份調(diào)查問(wèn)卷，

9、以確定是否審查和繼續(xù)治療結(jié)合上述情況，如果慢性乙型肝炎持續(xù)不到10年，被保險(xiǎn)人可以拒絕保險(xiǎn)。25、反映、政策審查過(guò)程中，要求體檢，考慮2004年住院治療為一次住院治療，獲得病歷的同時(shí)要求體檢，提高效率，節(jié)省時(shí)間。然而，獲得醫(yī)療記錄和調(diào)查問(wèn)卷表明，1997年發(fā)現(xiàn)，如果首先獲得醫(yī)療記錄和調(diào)查問(wèn)卷，就不需要進(jìn)行醫(yī)療檢查。第二，從體檢項(xiàng)目來(lái)看，應(yīng)該額外檢查甲胎蛋白。對(duì)于慢性乙型肝炎患者，尤其是患有多年疾病的患者，應(yīng)給予特別關(guān)注。2002年1月，平安保險(xiǎn)公司合同部的承保人發(fā)現(xiàn)，連續(xù)四個(gè)客戶(hù)的體檢數(shù)據(jù)中有一個(gè)心電圖可疑，似乎是同一個(gè)人的心電圖，四個(gè)客戶(hù)當(dāng)天在同一家指定醫(yī)院進(jìn)行了檢查。承銷(xiāo)商再次比較了四個(gè)客

10、戶(hù)的心電圖，結(jié)果顯示四個(gè)心電圖屬于一個(gè)人，所以合同部門(mén)向?qū)徲?jì)監(jiān)督部門(mén)反映了問(wèn)題。審計(jì)監(jiān)督部門(mén)人員接到報(bào)告后，立即找到相關(guān)的四家保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行查詢(xún)。起初，這四名特工拒絕回答這個(gè)問(wèn)題，堅(jiān)稱(chēng)這四個(gè)心電圖絕不是針對(duì)個(gè)人的。此后，審計(jì)監(jiān)察部和合同部走訪了客戶(hù)當(dāng)時(shí)進(jìn)行體檢的指定醫(yī)院，并得到體檢醫(yī)生的確認(rèn)。這四個(gè)心電圖確實(shí)是同一個(gè)人的。同一天，四名客戶(hù)在同一家指定醫(yī)院接受檢查，四名代理人在同一業(yè)務(wù)部門(mén)。有了指定醫(yī)院的確認(rèn)和科學(xué)依據(jù)，四名特工終于在各種證據(jù)面前低頭承認(rèn)了所有事實(shí)。原來(lái)，這四個(gè)客戶(hù)的心電圖不正常，可能被拒絕保險(xiǎn)。為了處理業(yè)務(wù)，代理人冒了風(fēng)險(xiǎn)，其中一人代替四名客戶(hù)做心電圖。畢竟，報(bào)紙上沒(méi)有著火的

11、地方。在合同部門(mén)的核保醫(yī)生的注視下，他們的詭計(jì)終于顯示出“原形”，公司也解除了與他們的代理合同。保險(xiǎn)事故發(fā)生和被保險(xiǎn)人索賠后，保險(xiǎn)人調(diào)查事故原因和損失，并按照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行賠償。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)標(biāo)的遭受損失后，按照保險(xiǎn)單的有關(guān)條款向保險(xiǎn)人索賠的行為。第二十條保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人按照保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金。 被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)向保險(xiǎn)人提供其能夠提供的所有相關(guān)證明和資料，以確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和損失程度。 保險(xiǎn)人認(rèn)為有關(guān)證明和資料不符合合同規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受

12、益人予以補(bǔ)充。1、審核關(guān)于提交材料的規(guī)定，如果在校期間被車(chē)撞了，我們?cè)谒髻r時(shí)應(yīng)該提交什么材料？(一)保險(xiǎn)單或者保險(xiǎn)憑證的原件；二、保險(xiǎn)費(fèi)繳納證明；三、賬簿、收據(jù)、發(fā)票、裝箱單、運(yùn)輸合同及其他相關(guān)財(cái)產(chǎn)的原始憑證；四、證明被保險(xiǎn)人姓名、年齡和職業(yè)的身份證、工作證、戶(hù)口簿或其他證件；五、確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等證據(jù)和資料；如調(diào)查檢查報(bào)告、保險(xiǎn)憑證、損害鑒定、被保險(xiǎn)人死亡證明或勞動(dòng)能力喪失程度鑒定，以及對(duì)責(zé)任案件的結(jié)論性意見(jiàn)等。6.索賠清單，如受損財(cái)產(chǎn)清單、各種費(fèi)用清單以及基輔保險(xiǎn)公司要求的其他詳細(xì)清單等。33.2。材料審查的重點(diǎn)主要是審查索賠的有效性，從而確定保險(xiǎn)合同是否有賠償責(zé)任，損失

13、是否有效，保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)是否造成財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失是否發(fā)生在保險(xiǎn)區(qū)域，索賠人是否有權(quán)在承保時(shí)間內(nèi)索賠，34。判斷下列保險(xiǎn)合同是否有效，1。投保人在簽訂人身保險(xiǎn)合同時(shí)違反了最大誠(chéng)信原則。2.當(dāng)我拿出財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同時(shí)，我拿出了王迪大廈的保險(xiǎn)。3歲或5歲的兒童作為投保人為自己購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。4.簽訂保險(xiǎn)合同后，被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故。5.被保險(xiǎn)人的實(shí)際年齡超過(guò)了合同的限制。合同被解除時(shí)，合同無(wú)效。合同被解除時(shí)，合同無(wú)效。35，35，3。確認(rèn)危險(xiǎn)事故的原因。1.單一原因造成的損害和損失只有一個(gè)原因，而且是近因。屬保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；如果不是保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人將不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.多種原因同時(shí)造成

14、損害，多種原因同時(shí)造成損害。多種原因都是保險(xiǎn)責(zé)任。多種原因都被排除在外。多重原因不承擔(dān)賠償責(zé)任。多種原因包括保險(xiǎn)責(zé)任和除外責(zé)任。如果結(jié)果可以分解，只有部分保險(xiǎn)責(zé)任將得到賠償。結(jié)果無(wú)法分解。補(bǔ)償將會(huì)協(xié)商。36.3.如果多種原因造成的損害持續(xù)發(fā)生，多種原因造成的損害將會(huì)持續(xù)發(fā)生。如果各種原因之間有因果關(guān)系，那就看看第一個(gè)原因。第一個(gè)原因是保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司會(huì)賠償。否則，保險(xiǎn)公司不會(huì)賠償。4.在一系列連續(xù)的原因中，有一個(gè)新的獨(dú)立原因介入造成了損失。那么新的獨(dú)立原因就是近因。如果獨(dú)立原因是保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人將賠償，否則，它將不賠償。37，37，4。確定賠償金額。1.確定損失價(jià)值：實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值法：重置成本

15、減去折舊或減去自然損耗等。重置價(jià)值法：根據(jù)損失發(fā)生時(shí)按市場(chǎng)價(jià)格購(gòu)買(mǎi)的貨物價(jià)值確定損失價(jià)值的方法；約定價(jià)值法：根據(jù)保險(xiǎn)合同雙方在簽訂合同時(shí)約定的財(cái)產(chǎn)價(jià)值，為賠償支付時(shí)的價(jià)值。比例賠償法為固定價(jià)值保險(xiǎn)的，賠償金額應(yīng)當(dāng)按照保障程度(保險(xiǎn)金額與損失發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值的比例)計(jì)算。(1)如果保險(xiǎn)金額大于或等于保險(xiǎn)價(jià)值賠償，即全額保險(xiǎn)，賠償金額為：賠償金額=損失金額；(2)如果保險(xiǎn)金額小于保險(xiǎn)價(jià)值，即如果保險(xiǎn)金額不足，賠償金額為：賠償金額=損失金額(保險(xiǎn)金額/實(shí)際價(jià)值)，39，2。固定價(jià)值保險(xiǎn)賠償方式(1)全損情況下，賠償金額=保險(xiǎn)金額；(2)部分損失：賠償金額=保險(xiǎn)金額(損失價(jià)值/保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生前的完

16、整價(jià)值)，40，3。第一種損失賠償方式是指保險(xiǎn)人只根據(jù)保險(xiǎn)合同進(jìn)行賠償?shù)姆绞?1)不足限額賠償方法這是指保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)限額的方式，保險(xiǎn)人只賠償實(shí)際價(jià)值與標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)限額之間的差額。這種方法適用于農(nóng)作物保險(xiǎn)。計(jì)算公式如下：賠償金額=有限責(zé)任-實(shí)際收獲，42，(2)超額賠償方式，即保險(xiǎn)人預(yù)先設(shè)定不賠償限額，只有在損失超過(guò)限額時(shí)才進(jìn)行賠償?shù)姆绞?。按照免?zé)方式，分為：第一，相對(duì)免責(zé)方式：當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度超過(guò)規(guī)定的免責(zé)限度時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照全損賠償。絕對(duì)不賠償是指當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度超過(guò)規(guī)定的不賠償限額時(shí)，保險(xiǎn)人只賠償超出限額的部分。(1)保險(xiǎn)年齡：第一個(gè)被保險(xiǎn)人(父母之一)21至5

17、5歲；第二個(gè)被保險(xiǎn)人(兒童)年齡為0至16歲。保險(xiǎn)期限：25年。付款方式：年度付款。付款期限：25年。受益人：第一被保險(xiǎn)人和第二被保險(xiǎn)人的受益人；第二被保險(xiǎn)人的受益人被指定為法定繼承人。(2)保險(xiǎn)責(zé)任：在合同責(zé)任有效期內(nèi)，公司應(yīng)承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：(1)如第一被保險(xiǎn)人在合同生效后一年內(nèi)因病死亡或完全殘廢，而第二被保險(xiǎn)人仍健在，則按已付保險(xiǎn)費(fèi)的1.2倍向第二被保險(xiǎn)人支付死亡或完全殘廢保險(xiǎn)費(fèi)，合同終止。在第二個(gè)被保險(xiǎn)人年滿(mǎn)25歲之前，如果第一個(gè)被保險(xiǎn)人在合同生效一年后因病死亡或完全殘疾，而第二個(gè)被保險(xiǎn)人仍然活著，從第一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡或完全殘疾之日起，第一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡或完全殘疾之日起，以及每年相應(yīng)的死亡或完全殘疾之日起， 本合同終止時(shí)，按照保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額支付比例向第二被保險(xiǎn)人支付相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)(支付比例根據(jù)第二被保險(xiǎn)人在年度支付時(shí)的年齡確定，詳見(jiàn)附表)，直至第二被保險(xiǎn)人25歲生日或死亡的前一天(以先發(fā)生者為準(zhǔn))。 (3)第二個(gè)被保險(xiǎn)人年滿(mǎn)25歲后，如果第一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡或完全殘廢，而第二個(gè)被保險(xiǎn)人仍然活著，將按照本合同的保險(xiǎn)金額向第二個(gè)被保險(xiǎn)人一次性支付死亡或完全殘廢保險(xiǎn)金，本合同終止。(4)如果第二個(gè)被保險(xiǎn)人先于第一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡，支付的保險(xiǎn)費(fèi)將無(wú)息退還，合同將終止。(5)如果第一個(gè)被保險(xiǎn)人發(fā)生了保險(xiǎn)事故，以后各期的保險(xiǎn)費(fèi)將免除。時(shí)間表：年