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1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 弋陽縣人民醫(yī)院 朱發(fā)有,高血壓的概念,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素 經(jīng)非同日（一般間隔1-2周）三次測量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓 根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓,全國四次高血壓調(diào)查患病率比較,中國慢性病及其危險因素報告（2007）,我國高血壓的防治形勢非常嚴(yán)峻，我國15-69歲居民高血壓患病率為23.2%，且隨著年齡在升高。不到1/3的高血壓患者知道自己患有高血壓。 所有高血壓患者中只有不到1/4的患者進行藥物治療，只有不到1/10的患者能夠控制血壓。 35歲

2、以上居民有1/3的人從來沒有測過血壓，農(nóng)村和男性居民更低。,高血壓的危害,血壓水 平升高,表1 血壓水平的定義和分級,級 別 收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血壓 140 和/或 90 1級高血壓（輕度） 140159 和/或 9099 2級高血壓（中度） 160179 和/或 100109 3級高血壓（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 注：、本表摘自2009中國高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水

3、平分為1、2、3級。,高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素 可改變的危險因素,年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 血脂紊亂 缺乏體力活動 長期精神緊張,繼發(fā)性高血壓分類,排除繼發(fā)性高血壓,常見繼發(fā)性高血壓如下： 腎臟病 腎動脈狹窄 庫欣綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥 肢端肥大癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 大動脈疾病 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達3級以上） 血壓升高伴肌無力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸

4、、皮膚蒼白及多汗(嗜鉻） 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及（大動脈疾?。?降壓效果差，不易控制,排除繼發(fā)性高血壓,高血壓預(yù)防,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療; 降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險; 降壓治療要達標(biāo)； 高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。,一、服務(wù)對象,我國2億高血壓患者就診區(qū)域分布,2千萬人,9千萬人,9千萬人,基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,二、服務(wù)內(nèi)容,篩查 隨訪評估 分類干預(yù) 健康體檢,（一）篩查,對轄

5、區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測血壓 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診 建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,（二）隨訪評估,對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對面隨訪 1、測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg 和（或）舒張壓110mm

6、Hg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診情況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,（二）隨訪評估,對原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對面隨訪 2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 3、測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 4、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等 了解患者服藥情況,1、對血壓控制滿意（SBP140且DBP90mmHg）、無

7、藥物不良反應(yīng)、無新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無加重患者,預(yù)約下一次隨訪時間,(三) 分類干預(yù),2、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物, 2周內(nèi)隨訪,3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者,建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,4、對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診,（四）健康體檢,對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢

8、查，可與隨訪相結(jié)合， 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表,三、服務(wù)流程 高血壓患者篩查流程圖,三、服務(wù)流程 高血壓患者隨訪流程圖,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，以便最大程度地降低 心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 目標(biāo)血壓： 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下； 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至 130/80 mmHg； 如能耐受，所有患者的血壓

9、還可進一步降低。但冠心 病患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注。 在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因 素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。,雙向轉(zhuǎn)診原則,轉(zhuǎn)診原則 確?；颊叩陌踩陀行е委?盡量減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 最大限度發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用 轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院） 患者就診時病情較重 連續(xù)2次隨訪血壓不滿意 連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善 有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)） 診斷明確 治療方案確定 血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定,四、服務(wù)要求,（一） 高血壓患者的健康管理應(yīng)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，與門診服務(wù)結(jié)合

10、，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù) （五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù) （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息

11、記入患者的健康檔案,四、服務(wù)要求,五、考核指標(biāo),（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100 注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）。我縣采用的高血壓成人患病率為34.1%，35歲以上居民占總?cè)丝诘?0.1%,五、考核指標(biāo),（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100 （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100,執(zhí)行內(nèi)容及補助標(biāo)準(zhǔn),實施高血壓患者體檢、巡

12、診、健教三個方面免費十項綜合防治措施,開展35歲以上居民首診測血壓，將發(fā)現(xiàn)的2級以下原發(fā)性高血壓患者納入健康管理. 1、篩查隨訪管理.對確診的35歲以上原發(fā)性高血壓患者進行登記管理每季度對確診的高血壓患者至少隨訪1次,每年隨訪至少4次.隨訪內(nèi)容包括:一般檢查、健康評估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等.補助標(biāo)準(zhǔn):8元X4次,每年每人32元. 2、健康體檢.對原發(fā)性高血壓患者,每年進行1次較全面的健康檢查,包括常規(guī)體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷,每年每人補助20元.開展尿液分析(補助標(biāo)準(zhǔn)9元/人)、血細(xì)胞分析(補助標(biāo)準(zhǔn)8元/人)、血糖(空腹或餐后隨機,補助標(biāo)準(zhǔn)6元/人)、

13、血脂(總膽固醇、甘油三酯,補助標(biāo)準(zhǔn)8元/人)、心電圖檢查(補助標(biāo)準(zhǔn)8元/人)等必要的檢查. 3、干預(yù)控制.對高血壓患者通過規(guī)范管理進行干預(yù)控制,血糖監(jiān)測1年內(nèi)連續(xù)兩個季度控制在140/90mmHg以內(nèi)為控制滿意,補助標(biāo)準(zhǔn)為控制滿意一名高血壓患者補助50元. 高血壓患者健康管理率達到35%以上,控制滿意力爭達50%以上.合計年補助標(biāo)準(zhǔn)141元/人年.,六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號-,六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,填表說明,1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案的健康體檢表。 2體征：

14、體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重計體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?填表說明,3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫

15、飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標(biāo)。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況，根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列車的“輕、中、重”之一上劃“”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,填表說明,4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥

16、，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。 7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,填表說明,8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。 9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 11隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,謝謝！,