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1、神經外科患者的病情觀察,腦手術后監(jiān)護 （Post-operative monitoring of the brain）,1,神經外科患者的病情觀察,所涉及的問題很多。重點是連續(xù)的、動態(tài)的、嚴密的觀察由顱內壓增高引起的一系列病理生理改變，為腦疝的早期發(fā)現和預防提供依據，從而使患者得到及時、良好的治療和護理，提高治愈率，降低死亡率。 神經外科患者的病情觀察是臨床工作的重要手段，在眾多觀察項目中，以生命體征、意識觀察最為重要。,2,神經外科患者的病情觀察,神經外科重癥監(jiān)護病房（NICU）的建立則成為必然趨勢，通過有效、準確的監(jiān)測可為診斷治療提供客觀證據。 應有緊急處理設備：氣管切開或插管，腦、腰穿，

2、床檔及各種固定，吸引，吸氧，人工呼吸，急救藥品，癲癇發(fā)作時用的開口器、壓舌板等。 重癥及術后患者在監(jiān)護病房觀察24-72小時最為理想。,3,病情觀察的主要項目,生命體征 Vital Signs 意識狀況 Consciousness 瞳孔的改變 Pupil change 運動障礙 Movement disorders 感覺障礙 Sensory disorders 眼球運動 Eye movements 顱內壓監(jiān)測 Monitoring of ICP CT檢查 Checkup of CT 血氣電解質監(jiān)測 Monitoring of blood-gas and electrolyte 腦電監(jiān)護 Mon

3、itoring of EEG,4,生命體征觀察及意義,24小時連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等項目并記錄。 保持血壓在140/60mmHg，脈搏70-80次/分，呼吸10-20次/分，體溫38.5以下。若人工冬眠及（亞）低溫治療，體溫要求控制在31-35。,5,生命體征的觀察及意義,脈搏緩慢、洪大，60次/分，呼吸慢、深大，血壓升高、脈壓差大，進行性變化并伴有意識障礙、嘔吐，提示有顱內壓進行性增高，若伴有一側瞳孔改變則提示小腦幕切跡疝發(fā)生。Cushing反應 （兩慢一高）。后期出現潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，直至呼吸停止，心臟停博而死亡。 這種危象多見于急性顱內壓增高患者，慢性則不明顯。若伴

4、有休克，生命體征會更加紊亂。,6,生命體征的觀察及意義,未經明顯的意識障礙和瞳孔改變而突然發(fā)生呼吸停止，提示有后顱窩病變導致枕骨大孔疝發(fā)生。 顱腦損傷患者多表現為低熱，下丘腦損傷則常出現中樞性高熱。腦手術后患者會有間歇性高熱。術后患者體溫恢復正常后又突然上升，應考慮切口、顱內、肺部和泌尿系統(tǒng)感染可能。,7,生命體征的觀察及意義,顱內壓增高時可引起心電圖異常改變：竇緩、早搏、室性心動過速、T波低平。 患者躁動而心率不加快，腦疝已形成。,8,意識的觀察,1. 在神經外科患者中，引起意識障礙的原因為各種因素致大腦皮質或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦受損、腦干損傷。 2. 意識障礙的程度反映腦損傷的輕重

5、；意識障礙出現的早晚和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據。 3.意識觀察既重要又不易掌握。 4.意識障礙程度可以分級表達，臨床常用兩種方法。,9,意識的觀察,傳統(tǒng)方法：五個階段或級別 1.意識清楚 2.意識模糊：為最輕或最早出現的意識障礙，最需關注和熟悉。在此階段對外界反應能力降低，語言及合作能力減低，但未完全喪失，可有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙（不能辨別時間、地點、人物）、躁動、譫妄和遺尿等表現；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別在于前者尚能保持呼之能應或呼之睜眼這種最低限度的合作。 3.淺昏迷：對語言已完全無反應、對痛覺尚敏感。痛刺激時，能用手作簡單的防御動作，或回避，或

6、僅能皺眉。 4.昏迷：痛覺反應已甚遲鈍、隨意動作已完全喪失。可有鼾聲、尿潴留等。角膜反應、瞳孔對光反應尚存在。 5.深昏迷：對各種刺激的反應完全喪失。生命體征紊亂。,10,意識觀察的Glasgow評分（GCS）,睜眼反應 語言反應 自行睜眼 4 對答正確 5 呼之睜眼 3 能對答定向有誤 4 刺痛睜眼 2 胡言亂語不能對答 3 不能睜眼 1 僅能發(fā)音無語言 2 不能發(fā)音 1 定向：指對時間、地點、人物的辨別。 最高15分，表示意識清楚；8分以下,運動反應 吩咐動作 6 刺痛定位 5 刺痛回縮 4 刺痛屈曲 3 刺痛過伸 2 刺痛不動 1 為昏迷，最低3分。,11,瞳孔的改變,瞳孔的改變對判斷病

7、情特別是出現顱內壓增高危象-小腦幕切跡疝時非常重要。 觀察兩側瞳孔的對光反應、瞳孔大小、兩側是否對稱、等圓，并且要連續(xù)觀察其動態(tài)變化。并注意直接和間接反應，這對鑒別顱內病變與視神經或動眼神經損傷引起的瞳孔改變有重要意義。 瞳孔散大和中腦及動眼神經的牽拉麻痹有關。,12,運動障礙的觀察,神志清楚者： 1.令患者活動左右上下肢，觀察有無偏癱。 2.笑、露齒、皺額紋時面肌有無癱瘓。 3.左右側握力、分指力檢查及對比。 4.雙上肢前伸舉上，癱瘓側先墜落。 5.觀察臥床姿勢、自然體位。 神志不清者： 1.給予疼痛刺激，觀察反應。 2.拉舉雙側上肢，癱瘓側迅速落下。 3.雙下肢屈膝立起，癱瘓側不能維持立體

8、位。 4.觀察去皮層或去腦強直狀態(tài),13,感覺障礙的觀察,神志清楚者： 1.令患者閉眼，觀察對輕刺激的反應。 2.用針輕刺或棉棒擦觸。 3.刺激左右兩側，進行對比。 神志不清者： 1.強捏皮膚。 2.強握肌腱。 3.壓迫骨突出部。 4.用針刺痛。,14,眼球運動的觀察,觀察眼球運動應包括 眼球運動： 1.兩眼協同運動 2.兩眼周期性瞬目 3.眼震等異常運動 4.眼球突出或凹陷 5.左右眼裂寬度 眼球位置： 1.共同偏視 2.單側或雙側眼球突出 3.單側或雙側眼球凹陷 4.眼瞼下垂或眼裂狹窄 昏迷患者眼球多無運動，凝視，也有呈左右緩慢自動。 將昏迷病人的頭左右轉動，其眼球可發(fā)生與頭動相反方向的運

9、動，是“布娃娃現象”。如果此現象消失，表示腦干的中腦、橋腦水平有嚴重障礙。,15,顱內壓監(jiān)測,顱內壓監(jiān)護儀 探頭（壓力感受器）可放置顱內不同部位，各有利弊，根據具體情況選用。 通常監(jiān)測不超過一周。 作為顯示顱內壓的客觀指標，對掌握顱內壓變動甚為有用，據此能做出合適的處理并能判斷預后。,16,頭顱CT檢查,最常應用的客觀檢查手段 強調多次檢查對比 注意防止檢查過程中意外情況發(fā)生,17,血氣電解質監(jiān)測,并非所有患者都需要監(jiān)測，在病情危重，變化較多時則必不可少。,18,腦電監(jiān)測,不是常規(guī)使用的，但對于癲癇病人或發(fā)生癲癇可能大的病人，可進行該監(jiān)測。常用24小時腦電動態(tài)描記儀（EEG Holter），必要時可進行連續(xù)視頻腦電監(jiān)測。,19,各種引流裝置的監(jiān)管,切口引流管 深靜脈置管 胃管 導尿管,20,傷口及皮膚的觀察、管理,非常重要,21,神經外科患者的病情觀察,用大愛心，做小事情。 凌峰教授,22,