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1、感染性休克,Septic shock,休克概述,休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。,休克的概念,有效循環(huán)血量 細胞代謝障礙 組織灌注不足 器官功能受損,休克 綜合征,維持有效循環(huán)血量的三個因素：,1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克發(fā)生的動因,休克發(fā)生的動因有效循環(huán)血量,休克的發(fā)生動因,休克的分類,1 低血容量性休克 Hypovolemic shock 2 心源性休克 Cardiogenic shock 3 分配性(血管性)休克 Distributive shock 感染性休克 Septic shock

2、 神經性休克 Neurogenic shock 過敏性休克 Anaphylaxis shock,What is Septic shock,？,感染性休克概念,感染性休克相關概念,1991年美國胸科醫(yī)師協會和危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)聯席會議委員會經共同商討，對膿毒癥及其相關的術語作出明確定義，并推薦在臨床與基礎研究中應用新的概念及標準 全身炎癥反應綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應，且具備以下2項或2項以上體征：體溫38 或90次/min；呼吸頻率20次/min或 PaCO212.010/L或0.10 膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應，證實有細菌存在或

3、有高度可疑感染灶，其診斷標準同SIRS 嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變,感染性休克相關概念,膿毒性休克：指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。 低灌流狀態(tài)：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等 膿毒癥引起的低血壓：指收縮壓90 mm Hg；或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)情況下，血壓下降超過40 mm Hg MODS：指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術等急性損害24 h后，同時或序貫出現2個或2個以上的系統或器官功能障礙或

4、衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征,感染性休克概念,感染性休克(septic shock) 指由感染引起的全身炎癥反應，伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓; 在給予足量液體復蘇后仍無法糾正持續(xù)性低血壓、低灌流狀態(tài)或器官功能障礙的危重綜合征,常見致病菌,革蘭陰性細菌，如腸桿菌科細菌；銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；腦膜炎球菌；類桿菌等 少數革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等 某些病毒性疾病，如流行性出血熱,易并發(fā)感染性休克的疾病,革蘭陰性桿菌敗血癥 腹腔感染 肺炎 化膿性膽管炎 暴發(fā)型流腦 菌?。ㄓ變海┑?Bone RC, Balk RA, C

5、erra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874.,病程:連續(xù)進展,機體由SIRS、嚴重敗血癥發(fā)展為MODS，病死率達3040,感染的表現+組織灌注不足的表現 感染的表現 1 感染源或病灶的表現 2 發(fā)熱或低體溫 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原體檢查陽性,臨床表現,感染的表現+組織灌注不足的表現 組織灌注不足的表現,臨床表現及診斷,1 皮 膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺 2 意識情況：煩躁不安，神志淡漠，意識不清 3 尿量情況：尿量少，尿比重升高 4 心率血壓：心率加快、脈搏細弱、血壓降低 5 血 氣：PaO2降低 PaCO

6、2升高 6 乳 酸：明顯升高,膿毒癥診斷,在2001年12月召開的國際膿毒癥定義會議對膿毒癥的概念、診斷標準進行了重新定義,同時制定了PIRO膿毒癥分階段系統: P代表機體易感性,I代表病原微生物的感染侵襲,R代表機體反應能力,O代表器官功能障礙 診斷標準主要內容包括： 一般指標：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細胞數改變 炎癥指標：血清C反應蛋白或降鈣素原增高 血流動力學指標：高排、低阻、氧攝取率降低 代謝指標：胰島素需要量增加 組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少 器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數降低或其他凝血指標異常、高膽紅素血癥等,膿毒癥診斷標準,膿毒癥診斷標準,感染性休克

7、,外科常見的，治療比較困難的一類休克。 常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內毒素可引起全身性反應。,感染性休克,概述 護理評估 護理診斷 護理措施,概述,病理生理變化 與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化和內臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴重。 分類 根據血流動力學的改變，感染性休克可分為： 1.低排高阻型（冷休克） 特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。 2.高排低阻型（暖休克） 特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。,護理評估,健康史 能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革蘭氏陰性菌。,身心狀況,診斷檢查,護理診斷,

8、體液不足 與感染或細胞毒素所致微循環(huán)擴張，血液淤滯有關 心輸出量減少 與體液不足及心功能下降有關 組織灌注改變 與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注減少有關 氣體交換受損 與呼吸異?；蚝粑蛻B(tài)改變有關 清理呼吸道無效 與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關 營養(yǎng)失調 與攝入不足，吸收障礙，機體需要量增加有關 皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動，長期受壓，分泌物、引流液等刺激皮膚有關 舒適的改變 與疼痛、放置各種導管，強迫體位有關 自我照顧能力不足 與機體虛弱無力有關 對死亡的焦慮 與腦部缺氧及不適應監(jiān)護室的氣氛，意識到自身有生命危險有關 家庭應對無效 與對患者驟起或急劇改變的病情缺乏應對能力有關,感

9、染性休克的治療原則,休克糾正前抗休克為主，同時治療感染；休克糾正后應著重治療感染。 補充血容量 控制感染 糾正酸堿失衡 血管活性藥的應用 皮質激素治療。,護理措施,控制感染 積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克。 補充血容量 恢復足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié)。 糾正酸中毒 給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。,血管活性藥物的應用 對于心功能不全的病人，可給予增強心肌功能的藥物，如西地蘭。 為改善微循環(huán)，可使用血管擴張劑。血管擴張劑必須在補足血容量的基礎上使用，否則可使有效循環(huán)血量減少，血壓進一步下降。 血管收縮劑常在收縮壓低于50mmHg，生命器官灌注無法維持時，

10、暫時使用以維持生命器官的灌注。,皮質類固醇的應用 皮質類固醇一般用于感染性休克和嚴重休克。 類固醇的應用一般僅限于48小時內，并與制酸劑聯合應用，以預防應激性潰瘍的發(fā)生。,抗休克褲：是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設計，它通過為休克病人的腹部和下肢施加可測量和控制的壓力，使得體內有限的血液實現最優(yōu)分配，進而迅速改善心腦重要臟器供血，對心肺復蘇有重要意義?，F場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。復蘇治療褲特別適用于院前和住院期間使用。,Q：休克的原因是,A. 血壓下降 B. 中心靜脈壓下降 C. 脈壓縮小 D. 尿量減少 E. 有效循環(huán)血

11、量減少,1.下列關于休克護理不妥的是 A.平臥位 B.常規(guī)吸氧 C.保暖，給熱水袋 D.觀察每小時尿量 E.每l5min測血壓、脈搏l次 2.休克的主要致死原因是 A.心功能衰竭 B.肺問質水腫 C.DIC D.腎小管壞死 E.MSOF,反映休克病人組織灌流量最簡單、有效的指標是 A.血壓 B.脈搏 C.神志 D.尿量 E.肢端溫度 反映休克病人的危重征象的指標是 A.收縮壓低于l0.7kPa(80mmHg) B.伴代謝性酸中毒 C.脈搏細速120次/分 D.神志淡漠 E.皮膚出現多處瘀點、瘀斑,休克的實質是 A.血壓下降 B.中心靜脈壓下降 C.脈壓下降D.心臟指數下降 E.微循環(huán)灌流不足

12、中心靜脈壓(CVP)是指 A.主動脈內的壓力 B.肺動脈內的壓力 C.左心房內的壓力 D.右心房及上、下腔靜脈的壓力 E.左心室的壓力,休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是 A.糾正酸中毒 B.心功能正常 C.補足血容量 D.先用血管收縮藥 E.與皮質激素同用 休克早期的表現是 A.脈壓3kPa(23mmHg) B.皮膚發(fā)紺 c.神志淡漠 D.全身淤點 E.尿量40ml/h,休克擴容治療時，反映器官灌流情況的簡單、有效的指標是 A.血壓、脈搏 B.尿量 c.中心靜脈壓 D.肺動脈楔壓 E.呼吸、脈搏,一病人嚴重創(chuàng)傷，血壓降低，脈搏細速，面色蒼白，診斷為休克，治療時重點應注意 A.急性腎衰竭

13、的發(fā)生 B.及時擴充血容量 c.及時使用甘露醇 D.避免使用血管收縮藥 E.藥物對各臟器的毒性,14.一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/分，脈壓低。應考慮為 A.無休克 B.休克早期 C.休克中期 D.休克晚期 E.DIC形成,男性，40歲。因車禍發(fā)生脾破裂、失血性休克，準備手術。 15.在等待配血期間，靜脈輸液宜首選 A.5%葡萄糖液 B.5%葡萄糖等滲鹽水 C.平衡鹽溶液 D.林格液 E.5%碳酸氫鈉 16.在下列抗休克措施中，錯誤的是 A.吸氧，輸液 B.置熱水袋加溫 C.平臥位 D.測每小時尿量 E.測中心靜脈壓,何先生，因車禍致創(chuàng)傷性休克，煩躁不安、皮膚濕冷。正在快速補液

14、?，F測得其R：26次/分，P：120次/分，BP：80/50mmH9，CVP：3emil 20，尿量：20ml/h。 17.對循環(huán)功能的判斷是 A.血容量不足 B.血容量過多 C.心功能不全 D.微循環(huán)衰竭 E.腎功能不全,18.正確的處理方法是 A.加快補液速度 B.按原輸液速度 C.按原輸液速度，加利尿劑 D.減慢輸液速度，用強心藥 E.減慢輸液速度 19.病人輸液中不補鉀的情況原因是 A.體溫38 B.脈搏120次/分 C.呼吸26次/分 D.血壓80/50mmHg E.尿量20ml/h,A.中心靜脈壓很低，尿量多 B.中心靜脈壓偏低，尿量少 C.中心靜脈壓偏低，尿量多 D.中心靜脈壓偏高，尿量多 E.中心靜脈壓很高，尿量少 20.提示血容量不足 21.說明血容量已補足 22.可能有心功能不全存在,A.肺 B.腎 C.心臟 D.腦 E.肝 23.休克代償期兒茶酚胺分泌增加但不減少血液供應的臟器 24.休克時很少發(fā)生不可逆變化的臟器,