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1、二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）重點討論,三臺縣人民醫(yī)院質控辦趙英杰,1,切實做好醫(yī)院評審工作,2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結合公立醫(yī)院改革工作重點，建立醫(yī)院評審評價體系，相繼出臺了各級各類醫(yī)院評審標準及相關配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)：一.三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號2011.4.18二.醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號2011.9.21三.醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011159號2011.12.21四.三級綜合醫(yī)院評審標準及實施細則（2011版）2011.11.25,2,五.二級綜

2、合醫(yī)院評審標準（2012年版）通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號2012-01-13六.衛(wèi)生部辦公廳關于做好醫(yī)院評審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號2012.3.12七.二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）572012-05-31八.衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號2012-06-26,3,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院評審周期為4年醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作醫(yī)院在規(guī)定期限內沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15

3、個工作日內補辦申請手續(xù)在限期內仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請,4,醫(yī)院評審暫行辦法要點,新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審,5,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予36個月的整改期。醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。,6,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：（一）因醫(yī)院地址、所有制

4、形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形,7,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,8,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法

5、、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,9,醫(yī)院評審暫行辦法要點,醫(yī)院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,10,醫(yī)院評

6、審暫行辦法要點,醫(yī)院評審結論為不合格的衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分,11,規(guī)范醫(yī)院評審工作,衛(wèi)生部辦公廳關于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號2012-06-26為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學化，針對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關要求。,12,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,一、科學規(guī)劃“十二五”期間醫(yī)療機構設置，防止醫(yī)院爭級上等。合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機構設置規(guī)劃，要認真總結經驗，查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴大規(guī)模的因素并堅決

7、制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭級上等的情況,13,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,二、加強監(jiān)督管理，嚴格評審質量控制省級衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作，并對具有評審權限的下級衛(wèi)生行政部門進行監(jiān)督指導，對評審結論進行抽驗復核，保證評審工作各項要求得到落實。衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領導、組織、抽驗、質量控制及監(jiān)督管理，對于違反評審原則和要求，擾亂全國評審工作秩序的，將嚴肅查處，并予以通報批評。,14,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,三、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準和評審要求我部制定印發(fā)的各級各類醫(yī)院評審標準及其實施細則是開展醫(yī)院評審工作的基本依據。各地不得合并或刪減衛(wèi)生

8、部標準及其實施細則的內容，不得改變實施細則的表達形式。根據本地實際情況，確需增加的內容要按照“內容只增不減，標準只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。,15,規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求,四、開展自查自糾，維護評審工作嚴肅性（一）做好2011年前等級醫(yī)院復核評審工作。地方各級衛(wèi)生行政部門要對2011年1月1日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院，必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評審標準及其實施細則進行復核評審。三級甲等醫(yī)院的復核評審結果必須報我部核準。在復核評審工作完成前，各地不得開展規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審工作。（二）開展2011年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看”,16,17,提高認識，統(tǒng)一思想,醫(yī)院評審是評價、

9、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務質量的重要舉措，是我國醫(yī)療質量保障和持續(xù)改進體系的重要組成部分，也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進各級各類醫(yī)院全面推進公立醫(yī)院改革，加強內涵建設，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)院運行效率，適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求,18,評審制度原則,監(jiān)管制度：醫(yī)院評審作為加強醫(yī)院管理和醫(yī)療服務監(jiān)管的一項基本制度。評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機構和社會多元評價相結合的醫(yī)院評審制度評審原則：按照“政府主導、分級負責、社會參與、公平公正”的原則，形成科學合理、運行有效的醫(yī)院評審制度體系,19,評審形式內容,評審形式：以醫(yī)院自我評價為基礎，以

10、周期性評審和不定期重點檢查為主要形式評審內容：以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價為主要內容。,20,評審方針重點,評審方針：“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針評審重點：以醫(yī)療品質和醫(yī)療服務績效作為評審的重點將醫(yī)改任務完成情況作為重要指標，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”,21,醫(yī)院管理要點,重視日常質控評價工作各地要通過建立健全?？瀑|控評價體系，制訂?？漆t(yī)療技術評價標準，針對醫(yī)院的?？萍夹g水平、服務能力和醫(yī)療質量開展日常評價工作，促進醫(yī)院加強專科水平和能力建設，并將日常評價結果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分醫(yī)院要加強日常監(jiān)管工

11、作。質控組織要充分發(fā)揮作用，相關職能部門要履行監(jiān)管職責，定期評價、分析和反饋。,22,醫(yī)院管理要點,建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制逐步建立信息化的醫(yī)院質量常態(tài)評價機制各地對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據，應當在一定范圍內發(fā)布，促進醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進；醫(yī)院要不斷加強信息化建設，及時更新數(shù)據，及時分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細化管理水平，提高服務績效。,23,醫(yī)院管理要點,運用診斷相關疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評價盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務能力、服務績效和醫(yī)療質量進行客觀定量評價的重要手段之一，逐步

12、加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。,24,25,二級醫(yī)院功能定位,標準（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升“縣醫(yī)院”的功能定位。二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構。,26,縣醫(yī)院功能定位,“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內醫(yī)療衛(wèi)生中心，應結合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓。,27,標準的項目分類,（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)

13、院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,28,標準適用范圍,標準適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。標準共設置7章69節(jié)357條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行

14、、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。,29,各章節(jié)的條款分布,30,評審表達方式,評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。判定原則是要達到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求，要達到“B-良好”檔，必須先符合“C-合格”檔的要求。與過去的千分制表達方式不同,31,結果表達,32,PDCA簡介,PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。既質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行

15、)、Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。,33,評審結果判定第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。,34,新版評審標準-樣式要求說明,35,各章要點,第一章醫(yī)院功能任務：強調醫(yī)院應明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔的功能任務。共6節(jié)27條29款核心條款3,36,第一章醫(yī)院功能任務,一、醫(yī)院設置、功能和任務*1二、科學規(guī)范的內部管理機制三、承擔政府指令性任務四、應急管理*1五、臨床醫(yī)學教育及科研六、具有承擔公

16、立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）*1,37,第一章醫(yī)院功能任務,38,第一章醫(yī)院功能任務-應急管理,39,應急預案應急預案類,應急預案，應急預案類：應急預案是突發(fā)公共事件應對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應急響應的操作指南突發(fā)公共事件應急預案體系由總體應急預案、專項應急預案、部門應急預案、地方應急預案、企事業(yè)單位應急預案、重大活動應急預案等六大類構成。,40,國家衛(wèi)生行政部門制定的應急預案,1.國家突發(fā)公共事件總體應急預案2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案4.衛(wèi)生部應對流感大流行準備計劃與應急預案5

17、.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應急預案6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應急預案7.人感染高致病性禽流感應急預案8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應急預案9.群體性不明原因疾病應急處置方案10.高溫中暑事件衛(wèi)生應急預案,41,醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）,42,醫(yī)院應制定和完善的應急預案（參考）,43,第二章醫(yī)院服務,圍繞醫(yī)療質量與安全，堅持以人為本，突出服務理念的貫徹與服務流程的科學設計共8節(jié)37條48款核心條款3,44,第二章醫(yī)院服務核心條款,一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）二、門診流程管理三、急診綠色通道管理*1四、住院、轉診、轉科服務流程管理五、基本醫(yī)療保障服務管理六、保障患者合法權益*1

18、七、投訴管理*1八、就診環(huán)境管理,45,第二章醫(yī)院服務急診綠色通道管理,46,第二章醫(yī)院服務保障患者合法權益,47,第二章醫(yī)院服務投訴管理,48,第三章患者安全,第三章患者安全提出十大患者安全目標，確保患者醫(yī)療安全共10節(jié)25條26款核心條款6一、確立查對制度，識別患者身份1*二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1*四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1*,49,第三章患者安全,五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報告制度1*七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡

19、發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件2*十、患者參與醫(yī)療安全,50,第三章患者安全確立查對制度識別患者身份,51,第三章患者安全-確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（一）,52,第三章患者安全-確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（二）,53,第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范,54,第三章患者安全臨床“危急值”報告制度,55,第三章患者安全妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,56,鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件,3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網上自愿報告活動。（）1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行

20、非懲罰制度。2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。,57,醫(yī)療質量安全事件分級,根據對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質量安全事件分為三級：一般醫(yī)療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。重大醫(yī)療質量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。特大醫(yī)療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。,58,報告時限,醫(yī)療療質量安全事件的報告時限如下：一般醫(yī)療質量安全事件：醫(yī)療機構應當自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內，上報有關信息。重大醫(yī)療質量安全

21、事件：醫(yī)療機構應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內，上報有關信息。特大醫(yī)療質量安全事件：醫(yī)療機構應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內，上報有關信息,59,報告原則辨別事件要件,醫(yī)療質量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)療機構通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質量安全事件時，應當按照規(guī)定報告：（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全事件的；（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；（三）患者申請醫(yī)療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；（四）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質量安全事件的情況。,60,第四章醫(yī)療質量安全管理,第四章為醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進以醫(yī)療質量與安全為核

22、心，全面構架醫(yī)療質量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內部管理職責，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質量與安全。共23節(jié)141條322款核心條款13,61,第四章醫(yī)療質量安全管理-二十三節(jié),62,醫(yī)療技術分類手術分級管理,63,第四章質量安全管理-核心條款,4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（）4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（）4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住

23、、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）,64,第四章質量安全管理-核心條款,4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（）4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。（）4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內會診制度。（）,65,第四章質量安全管理-核心條款,4.18.5.1有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。（）4.18.5.5有輸血不良反應

24、及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（）4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（）,66,第五章護理管理與質量持續(xù)改進,第五章護理管理與質量持續(xù)改進理順護理管理體系，明確護理重點工作任務，落實優(yōu)質護理。共5節(jié)31條53款核心條款15.3.3.1優(yōu)質護理服務落實到位。（）醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。

25、,67,第六章醫(yī)院管理,第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內部管理，加強自我管理與約束。共11節(jié)60條53款核心條款7,68,第六章醫(yī)院管理-十一節(jié),69,第六章醫(yī)院管理核心條款,6.1.3.1由具備法定資質的在本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務（）6.2.1.2公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（）6.4.2.有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘用。（）,70,第六章醫(yī)院管理核心條款,6.8.2.

26、1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（）6.8.7.1消防安全管理。（）6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）,71,第七章日常統(tǒng)計學評價,第七章日常統(tǒng)計學評價。用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。共6節(jié)35條醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標反映醫(yī)療質量在一定時間和條件下的結構、過程、結果等的概念和數(shù)值。建立科學的醫(yī)療質量評價指標，是實施醫(yī)療機構科學評審的基礎。,72,日常統(tǒng)計學評價,實施持續(xù)性的醫(yī)療質量評價監(jiān)測，是依此對

27、醫(yī)療機構進行追蹤評價的重要途徑，同樣是促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要手段。實踐證明，醫(yī)療質量持續(xù)改進的結果源于管理者對醫(yī)療質量改進的定義、測量、考核的要求與努力。,73,日常統(tǒng)計學評價,醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標部分項目及數(shù)據，源自于醫(yī)院統(tǒng)計和財務報表。通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標是以過程（核心）質量指標與結果質量指標并重的模式展現(xiàn)。,74,日常統(tǒng)計學評價,75,日常統(tǒng)計學評價,76,評審標準-附件,附件一：手術安全核查表和手術風險評估表(增加)附件二：急診科與重癥醫(yī)學科基本設備、技術和技能(增加)附件三：核心制度與第二、三類醫(yī)療技術(增加)附件四:二

28、級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術標準（修訂）附件五：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術項目（修訂）附件六：“住院患者”的體驗與感受調查表,77,標準增加項目-單項否決項目,為強化醫(yī)療機構依法辦院、醫(yī)法執(zhí)業(yè)意識，根據相關法律法規(guī)、規(guī)章等要求，增加了單項否決項目。單項否決項目共涉及依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全、重大事件、指令性任務、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風和其它6個部分。,78,單項否決項目,一、依法執(zhí)業(yè)（一）醫(yī)院資質1.無或偽造、出賣、轉讓或出租醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證。2.未按醫(yī)療機構校驗管理辦法（試行）進行校驗，或有暫緩校驗記錄。3.凡設“中心”者，查看省衛(wèi)生廳批準文件。,79,單項否決項目,（二）衛(wèi)生技術人員資質1.違

29、反醫(yī)療機構管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例，使用2名以上非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。2.在本院的實習生、進修人員等不具備獨立執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)。,80,單項否決項目,（三）醫(yī)院經營對外出租、承包科室，存在院中院。（四）采供血管理違反中華人民共和國獻血法，非法采、供血等。（五）傳染病管理違反中華人民共和國傳染病防治法，造成醫(yī)源性傳染病傳播、流行或其它嚴重后果。（六）醫(yī)療質量安全管理違反醫(yī)療技術臨床應用管理辦法，未經衛(wèi)生行政部門審核準入，擅自開展第二、三類醫(yī)療技術項目。,81,單項否決項目,（七）設備管理違反大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法，未經衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類品目

30、的大型醫(yī)用設備。（八）藥品管理違反中華人民共和國藥品管理法，違規(guī)采購使用假冒偽劣藥品，或使用過期、變質失效藥品，或從未經批準注冊的供藥渠道購入藥品；配制、銷售、使用未經批準的醫(yī)院制劑,82,單項否決項目,二、醫(yī)療安全醫(yī)療事故:1.醫(yī)院在評審期內有負完全或主要責任1起或次要責任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準）。2.醫(yī)療質量安全事件補償（含減免、法院判決），每年超過業(yè)務收入的2。,83,單項否決項目,三、重大事件（一）財務管理1.有財務違紀、違法事件（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成等）。2.國有資產自行處理、轉移、出租或變更國有資產用途,84,單項否決項目,（二）安全管理有因管理原因直接造成重

31、大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經濟損失在50萬元以上的事件。四、指令性任務完成衛(wèi)生行政部門下達的衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、救災、征兵、體檢、重大突發(fā)事件處理等指令性任務達不到100%,85,單項否決項目,五、誠信執(zhí)業(yè)、醫(yī)德醫(yī)風：（一）誠信執(zhí)業(yè)1.有重大不良事件隱瞞不報；有弄虛作假行為。2.有組織的亂收費、出具虛假醫(yī)療文書、發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告及提供虛假申報材料。3.因管理原因出現(xiàn)嚴重不合理用藥、檢查等直接造成嚴重惡性事件或造成惡劣社會影響的。六、其他污水、污物處理、消防安全不合格等,86,標準增加項目有關項目評價指標,一、臨床應設專業(yè)科室、應開展的技術項目評價指標：C檔85%,B檔85%

32、,A檔95%二、工作效率指標：1.出院患者平均住院日：C12,B10天，A8天。2.床位使用率：C100%或80%,B90-100%或85%，A85%-90%。,87,標準增加項目有關項目評價指標,三、護理有關指標：1.護理文書書寫合格率：C85-89%,B90%，A95%。2.基礎護理合格率：C80-84%,B85%，A90%。3.使用監(jiān)護儀、呼吸機等儀器的護士?？萍寄芘嘤柭剩篊90%，B95%，A100%。四、其他有關指標：1.崗前培訓率：C85,B90%，A,100%。2.急救物品完好率：C90%,B95%，A為100%。,88,申請評審上報的主要資料,一、評審申請書（光盤）。自查內容之

33、一，要如實填寫。二、自評詳細資料。按照標準章、節(jié)、條、款、點（C.B.A檔）自查判定情況。無一票否決項目。三、消防安全、污水處理合格證件（同意使用意見書）,89,90,有關質量管理知識,質量管理工具-品管圈醫(yī)療質量與安全持續(xù)改進是醫(yī)院管理的核心之一，在醫(yī)院評審中，衛(wèi)生部特別強調了要使用先進、科學、有效的管理工具來提升和持續(xù)改進醫(yī)療品質與服務質量，構建和諧醫(yī)患關系。品管圈是一個行之有效、易持續(xù)開展并且能有效改善服務績效、提高患者滿意度、提升醫(yī)療品質的質量改善活動。,91,品管圈活動倡導以一線員工為中心，組成質量改善圈，共同學習和運用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題形成自下而上卓有成效的

34、質量改善機制，從“要我做”到“我要做”，使質量改善真正成為一種文化、一種習慣，成為一種團隊工作固有模式，去尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,92,追蹤方法學,追蹤方法學是源于美國，近年來國際醫(yī)院評價中應用的一種體現(xiàn)以病人為中心的評價方法，在JCI評審中廣泛應用，并取得了很好的效果。三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）2011年4月18日印發(fā)，在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中衛(wèi)生部倡導并組織引入追蹤方法學等創(chuàng)新性的評價工具，以保證醫(yī)院評價的客觀、公平和公正，更加真實的反映醫(yī)院的管理和服務水平進一步促進醫(yī)院評價實現(xiàn)流程化、圖表化、電子化等，以提高評價客觀性和評價效率。,93,診斷相關分組(DRGs),DRG

35、s即診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroupSystem）。DRGs是以病人診斷為基礎一種分類方案；它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎。DRGs-PPS即按診斷相關分組預付費（ProspectivePaymentSystembasedonDRGs），是指在DRGs分組的基礎上,通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構進行預先支付的一種方法。,94,DRGs的作用,DRGs的作用：控制醫(yī)療服務中的不合理消費，限制過度醫(yī)療指導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過控制平均住院日和住院費用達到促使醫(yī)院

36、挖掘潛力，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費。,95,全面質量管理常用七種工具,一、檢查表：收集、整理二、排列圖：找主要原因三、散布圖：找出變數(shù)之間的線性關系四、因果圖：找產生原因五、分層法：分析影響質量原因的方法六、趨勢圖：分析數(shù)據分布趨勢七、控制圖：識別過程波動趨勢,96,管理七工具,一、管理七工具,97,(一)傳統(tǒng)七工具,1.因果圖（魚骨圖）畫因果分析圖要召開與質量特性有關人員參加的技術民主會，共同討論，邊談邊記畫出草圖。分析原因時要從大到小，從粗到細，尋根究底，直到可以采取措施為止。圖形要標出重要因素也稱特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖。,98,2.控

37、制圖控制圖就是對生產過程的關鍵質量特性值進行測定、記錄、評估并監(jiān)測過程是否處于控制狀態(tài)的一種圖形方法。根據假設檢驗的原理構造一種圖，用于監(jiān)測生產過程是否處于控制狀態(tài)。它是統(tǒng)計質量管理的一種重要手段和工具。,99,3.檢查表檢查表又稱調查表，統(tǒng)計分析表等。檢查表是QC七大手法中最簡單也是使用得最多的手法。但或許正因為其簡單而不受重視，所以檢查表使用的過程中存在的問題不少。會議檢查表,100,4.排列圖排列圖是為尋找主要問題或影響質量的主要原因所使用的圖。它是由兩個縱坐標、一個橫坐標、幾個按高低順序依次排列的長方形和一條累計百分比折線所組成的圖.,101,5.散點圖在回歸分析中，數(shù)據點在直角坐系平

38、面上的分布圖。,102,6.趨勢圖趨勢圖,也可稱為統(tǒng)計圖或統(tǒng)計圖表，是以統(tǒng)計圖的呈現(xiàn)方式,如1柱型圖,2橫柱型圖,3曲線圖,4餅圖,5點圖,6面積圖,7雷達圖等,來呈現(xiàn)某事物或某信息數(shù)據的發(fā)展趨勢的圖形。,103,7.分層法數(shù)據分層法就是性質相同的，在同一條件下收集的數(shù)據歸納在一起，以便進行比較分析。因為在實際生產中，影響質量變動的因素很多如果不把這些困素區(qū)別開來，難以得出變化的規(guī)律。數(shù)據分層可根據實際情況按多種方式進行。例如，按不同時間，不同班次進行分層，按使用設備的種類進行分層，按原材料的進料時間，原材料成分進行分層，按檢查手段，使用條件進行分層，按不同缺陷項目進行分層，等等。數(shù)據分層法經

39、常與上述的統(tǒng)計分析表結合使用。,104,（二）新的七工具1.關聯(lián)圖關聯(lián)圖就是把現(xiàn)象與問題有關系的各種因素串聯(lián)起來的圖形。通過連圖可以找出與此問題有關系的一切要圖，從而進一步抓住重點問題并尋求解決對策。,105,2.矩陣圖矩陣圖法就是從多維問題的事件中，找出成對的因素，排列成矩陣圖，然后根據矩陣圖來分析問題，確定關鍵點的方法，它是一種通過多因素綜合思考，探索問題的好方法。在目的或結果都有二個以上，而要找出原因或對策時，用矩陣圖比其他圖方便。,106,3.親和圖把大量收集到的事實、意見或構思等語言資料，按其相互親和性(相近性)歸納整理這些資料，使問題明確起來，求得統(tǒng)一認識和協(xié)調工作,以利于問題解決

40、的一種方法。,107,4.樹圖樹形圖用圖解法將一個大目標分的很細，以此表明為達到目標必須而且可以執(zhí)行的具體行動。,108,5.矩陣數(shù)據分析法矩陣圖上各元素間的關系如果能用數(shù)據定量化表示，就能更準確地整理和分析結果。這種可以用數(shù)據表示的矩陣圖法，叫做矩陣數(shù)據分析法。,109,6.過程決策程序圖法過程決策程序圖法（PDPC）是在制定計劃階段或進行系統(tǒng)設計時，事先預測可能發(fā)生的障礙（不理想事態(tài)或結果），從而設計出一系列對策措施以最大的可能引向最終目標（達到理想結果）。該法可用于防止重大事故的發(fā)生，因此也稱之為重大事故預測圖法。,110,7.箭頭圖通過小組討論，對某事項或工程的實施進行建立最佳的日程計劃并管理，使其能順利完成的一種手法。,111,謝謝,112,