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1、1,冠心病患者心率管理與交感興奮,2,心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過(guò)度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活及指南推薦 受體阻滯劑國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇,內(nèi) 容,3,交感神經(jīng)過(guò)度激活，主要表現(xiàn)為 心跳呼吸加快、血壓升高 血糖升高、周圍血管舒縮障礙 多汗、瞳孔擴(kuò)大、眼裂增寬 眼球突出、眩暈、灼性神經(jīng)痛等 通過(guò)監(jiān)測(cè)心率，可觀測(cè)到交感神經(jīng)活性的波動(dòng),心率加快交感神經(jīng)過(guò)度激活的表現(xiàn)之一,神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)出版社;2008:56 SIMON C. MALPAS Physiol Rev. 2010;90: 513557,4,Kolloch J. et al.

2、Eur Heart J. 2008;29:1327-34,靜息心率每增加5bpm，不良終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加6%,心率加快預(yù)示心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加,心率加快增加高血壓患者的死亡率,Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .,死亡率（每千人/2年）,冠心病死亡率,心血管疾病死亡率,全因死亡率,心率 （bpm）,心率84次/分組，與心率65次/分組比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,Framingham 研究： 5209例男性隨訪36年,心率加快增加心肌梗死患者住院風(fēng)險(xiǎn),Lang CC et al.Atherosclerosis 2010; 212:1

3、8,心率減慢改善冠心病患者心肌缺血 降低心梗后死亡率,Fox K. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:82330.,心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過(guò)度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活及指南推薦 受體阻滯劑國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇,內(nèi) 容,心率加快只是交感神經(jīng)過(guò)度激活的一個(gè)標(biāo)志 交感神經(jīng)過(guò)度激活是關(guān)鍵 在控制心率的同時(shí)， 需更加關(guān)注抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活,交感神經(jīng)過(guò)度激活對(duì)各系統(tǒng)的影響,心輸出量和心率 心臟作功 左室肥厚 心律失常的發(fā)生,胰島素抵抗 血脂異常 血小板活化 紅細(xì)胞壓積,血管肥厚 內(nèi)皮功能障礙 血管重構(gòu) 動(dòng)脈粥樣化形成,Na

4、潴留 腎血管收縮 RAAS激活,朱大年.生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001,Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A,交感神經(jīng)過(guò)度激活引發(fā)心血管事件,高血壓：交感神經(jīng)過(guò)度激活導(dǎo)致心肌肥厚心室擴(kuò)大 心肌梗死：交感神經(jīng)過(guò)度激活使心腔構(gòu)型改變，易形成室壁瘤,交感神經(jīng)過(guò)度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu),Jessup M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.,Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.,交感神經(jīng)過(guò)度激活加重動(dòng)脈粥樣硬化,內(nèi)皮因子,當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維帽變薄，易

5、于破潰 管腔內(nèi)壓力增加容易破裂，甚至自然破裂 高脂血癥損害內(nèi)皮細(xì)胞、血管緊張素水平增高、交感神經(jīng)過(guò)度激活等因素都增加斑塊破裂,交感神經(jīng)過(guò)度激活加速粥樣斑塊破裂,陳在嘉中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),1999；11：11-13.,心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過(guò)度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活及指南推薦 受體阻滯劑國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇,內(nèi) 容,交感神經(jīng)過(guò)度激活-在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS 激活 兒茶酚胺對(duì)心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定并主要通過(guò) 1受體通路介導(dǎo) 受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活產(chǎn)生心血管保護(hù)作用,受體阻滯劑抑制

6、交感神經(jīng)過(guò)度激活,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中華心血管病志.2009;37(3):195-209,MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007.,在心血管合作項(xiàng)目中對(duì)超過(guò)20萬(wàn)例MI患者的回顧性分析表明，受體阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖尿病、血壓、射血分?jǐn)?shù)、心率、腎功能以及冠脈血運(yùn)重建術(shù)等無(wú)關(guān),受體阻滯劑降低心肌梗死后死亡風(fēng)險(xiǎn) 不受其他因素影響,MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007.,受體阻滯劑 有效減少穩(wěn)定性心絞

7、痛發(fā)作,（n=52）,（n=52）,受體阻滯劑 有效改善心力衰竭患者預(yù)后,MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007.,0,0.5,1,1.5,2,2.5,P=0.04,術(shù)前使用受體阻滯劑(n=637),PCI前應(yīng)用受體阻滯劑可有效降低 冠心病患者死亡率,術(shù)前未使用受體阻滯劑(n=1020),Sharma SK et al.Circulation 2000;102:166-72,隨訪153個(gè)月,死亡率（%）,0.78,1.96,這是一個(gè)前瞻性研究，共入組接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者1675例，有643人（38.4）術(shù)前使用-受體阻滯劑。中期隨訪

8、時(shí)間為15 3個(gè)月，術(shù)前使用-受體阻滯劑治療的患者與那未使用-受體阻滯劑的患者相比死亡率顯著降低（0.78和1.96，P = 0 04）。結(jié)論：PCI術(shù)前使用-受體阻滯劑具有心臟保護(hù)作用。,PCI后應(yīng)用 受體阻滯劑可有效 降低心肌梗死患者死亡率,生存率（%）,使用受體阻滯劑,未使用受體阻滯劑,P=0.0014,99.2%,98.7%,1,P=0.13,1993年1月-1999年6月進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，共入組4553例心肌梗死患者，成功施行PCI術(shù)后，其中有2056 例（45%）使用BBs，結(jié)果在術(shù)后30天的病死率由1.3%下降至0.8%，術(shù)后1年的病死率由6.0%降至3.9%。,Chan A

9、W et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:66975,0,2 4 6 8 10 12,1.00,0.98,0.96,0.94,0.92,0,PCI后時(shí)間（月）,96.1%,94.0%,除非存在以下之一或更多證據(jù)，UA/NSTEMI患者第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)該開(kāi)始口服-受體阻滯劑：1）心力衰竭的征象；2）低輸出狀態(tài)的證據(jù)；3）心源性休克增加的風(fēng)險(xiǎn)；4)其他的-受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥，如PR間期0.24s、二度或三度心臟阻滯、活動(dòng)性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病。（證據(jù)級(jí)別：B） 如果沒(méi)有禁忌證（如心力衰竭）不論是否進(jìn)行PCI治療24小時(shí)內(nèi)給予-阻滯劑（通過(guò)常規(guī)口服途徑）。 除非有禁

10、忌證，所有康復(fù)后UA/NSTEMI患者均應(yīng)使用受體阻滯劑。如果開(kāi)始沒(méi)有及時(shí)應(yīng)用，應(yīng)在缺血事件發(fā)生后的幾天內(nèi)開(kāi)始治療；并長(zhǎng)期使用。（證據(jù)級(jí)別：B） 中度或重度左心衰竭的康復(fù)后UA/NSTEMI患者阻滯劑治療宜從小劑量開(kāi)始并逐漸加量。（證據(jù)級(jí)別：B）,2011年ACCF/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診療指南更新,Anderson JL et al. JACC 2011；e215367,2010年中國(guó)高血壓防治指南,受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)1受體有較高

11、選擇性，因阻斷2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可以保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),2002年ACC/AHA 慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦 靜息心率：55-60次/分 2007年中國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦 靜息心率：50-60次/分 2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦 目標(biāo)心率：50-60次/分 2011年ACCF-AHA不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI指南推薦 靜息心率：50-60次/分,指南推薦心率控制目標(biāo),Gibbons RJ, Abrams J, et al. Available at www.acc.org/clinical

12、/guidelines/stable/stable.Pdf 中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304 Bassand JP, et al.European Heart Journal(2007）；28：1598-1660.,Anderson JL et al. JACC 2011；e215367,基本情況,患者：潘XX，男 ，43歲，住院號(hào)：278369 主訴：出現(xiàn)箭突下疼痛16小時(shí) 主要臨床表現(xiàn)： 入院前16小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)箭突下疼痛，持續(xù)不能緩解，伴有大汗、頭暈、乏力、嘔吐2次，無(wú)咖啡色內(nèi)容物 。到醫(yī)院急診就診。 既往史： 發(fā)現(xiàn)高血脂癥、高血壓2年，未藥物控制。最高130/

13、110mmHg 。20年前曾自發(fā)性氣胸，否認(rèn)吸煙、偶有飲酒。,急診心電圖（、a VF ST段抬高。V1-V3ST段抬高）5月2日 06:18,體檢,基本生命體征： T：36.5，BP：129/98mmHg，HR：70次/分， RR：20次/分 心肺腹體檢未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，雙下肢無(wú)浮腫。,心肌酶學(xué)指標(biāo),輔助檢查,輔助 檢查,輔助檢查 時(shí)間：5月5日,胸部正位片結(jié)果：（床邊） 雙肺滲出性病變 兩側(cè)胸腔積液待排 心影飽滿，必要時(shí)進(jìn)一步檢查,輔助檢查 時(shí)間：5月8日,胸部正位片結(jié)果：（床邊） 兩肺滲出性病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)； 心影較飽滿。,輔助檢查（影像學(xué)檢查） 時(shí)間：5月2日,診斷,1：冠狀動(dòng)脈粥樣硬

14、化性心臟病 急性下壁心肌梗死 心臟不大 竇性心律 心功能I級(jí)（killip分級(jí)） 2：高血壓病2級(jí)（極高危組） 3：高脂血癥 4：低鉀血癥,2013年5月2日行冠脈造影術(shù)，對(duì)LAD行PCI術(shù)成功,PTCA、Stent術(shù)報(bào)告單,入科心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號(hào)：278369 日期：5月2日13:12 ）,心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號(hào)：278369 日期：5月2日14:23 ）,治療方案,一、藥物治療： 阿司匹林腸溶片 0.1g 1次/日 硫酸氫氯吡格雷片 75mg 1次/日 瑞舒伐他汀鈣片 10mg 1次/晚 美托洛爾緩釋片 23.75mg 1次/日-95mg 2次/日 培哚普利

15、片 4mg 1次/日 呋塞米片 20mg 1次/日 螺內(nèi)酯片 20mg 1次/日 雷貝拉唑腸溶片 10mg 1次/日 (術(shù)中并予以美托洛爾注射液5mg 靜注),治療方案,美托洛爾緩釋片劑量變化,心電圖 （竇性心律，T波異常）,心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號(hào)：278369 日期：5月4日15:53 ）,心電圖,心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號(hào)：278369 日期：5月6日09:15 ）,心電圖（潘XX，男 ，43歲，住院號(hào)：278369 日期：5月8日08:38 ）,出院時(shí)生命體征,HR: 70次/分， BP: 107/70mmHg,出院帶藥物： 阿司匹林腸溶片 0.1g 1次/日 硫

16、酸氫氯吡格雷片 75mg 1次/日 瑞舒伐他汀鈣片 10mg 1次/晚 美托洛爾緩釋片 95mg 2次/日 培哚普利片 4mg 1次/日,門診隨診,HR: 65次/分， BP: 107/70mmHg 繼續(xù)服用美托洛爾緩釋片:95mg,每日2次.心率血壓穩(wěn)定，無(wú)身體不適。,心肌酶學(xué)指標(biāo),輔助檢查,輔助檢查,診療經(jīng)驗(yàn)分享,此病例在其他藥物劑量不變的情況下， 入院時(shí)美托洛爾緩釋片的劑量 23.75mg 1次/日 第三日調(diào)整為目標(biāo)劑量47.5mg 1次/日。 6號(hào)改為47.5 mg 2次/日，心率穩(wěn)定在80次左右，患者胸悶痛未再發(fā)作，心功能無(wú)異常。 表明急性心肌梗死，心功能正常的患者，盡快將倍他樂(lè)克加

17、到目標(biāo)劑量是安全和有效的。,心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過(guò)度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活及指南推薦 受體阻滯劑國(guó)內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇,內(nèi) 容,在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平（低、中、高)的國(guó)家中，評(píng)估城市和農(nóng)村地區(qū)的CVD人群使用二級(jí)預(yù)防藥物的情況，包括抗血小板藥物、受體阻滯劑、ACE抑制劑或ARBs，以及他汀類藥物。 評(píng)估社會(huì)層面的因素（國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平、城市、農(nóng)村）和個(gè)人層面的因素（性別、年齡、受教育程度、吸煙狀況、體重指數(shù)、高血壓或糖尿病狀況）對(duì)這些藥物使用率的影響,Pure研究目的,Yusuf S et al. Lancet. 2011;378(9798):12

18、31-43,中國(guó)和非洲地區(qū)受體阻滯劑使用率更低,Yusuf S et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43,Pure研究中中低收入國(guó)家的數(shù)據(jù)約70%來(lái)自中國(guó)，中低收入國(guó)家的受體阻滯劑使用率低可反映中國(guó)的現(xiàn)狀。 Pure研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生過(guò)冠心病或卒中的3070例中國(guó)患者中僅6.2%使用受體阻滯劑 在年輕、女性、受教育較少、吸煙、不肥胖或無(wú)糖尿病的患者中受體阻滯劑的使用率更低,從Pure研究看 我國(guó)受體阻滯劑的使用率很低,Yusuf S et al. Lancet. 2011;378(9798):1231-43,調(diào)查顯示：冠心病以及高血壓合并冠心病的治療方案中阻滯劑的

19、處方率僅為49.5%,1. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, Circulation 2001;104:2158-63. 2.我國(guó)每年5O余萬(wàn)人死于心臟性猝死。綜述與進(jìn)展. 2007; 36(1): 98. .,心率與心血管事件及死亡率的關(guān)系 交感神經(jīng)過(guò)度激活的危害 受體阻滯劑有效抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活及指南推薦 受體阻滯劑國(guó)內(nèi)應(yīng)用的現(xiàn)狀 受體阻滯劑的選擇,內(nèi) 容,薈萃分析：美托洛爾短期或長(zhǎng)期治療均可降低心肌梗死后的死亡風(fēng)險(xiǎn),82 項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)用受體阻滯劑，AMI 后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低; 受體阻滯劑治療每年每百例患者可

20、減少 1.2 例死亡, 減少再梗死 0.9 次,Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.,82 項(xiàng)有關(guān)受體阻滯劑的隨機(jī)對(duì)照研究,8項(xiàng)有關(guān)美托洛爾的隨機(jī)對(duì)照研究,哥德堡美托洛爾研究：倍他樂(lè)克顯著降低心?；颊叩乃劳雎剩@益貫穿始終,倍他樂(lè)克 顯著降低心?；颊呒毙云诤烷L(zhǎng)期死亡率,相對(duì) 危險(xiǎn) 降低 36%,相對(duì) 危險(xiǎn) 降低 31%,相對(duì) 危險(xiǎn) 降低 23%,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.,Hjalmarson A et al. Lancet.1981;17;2:823-7,n=1395例急

21、性心?；颊?安慰劑（n=697）,倍他樂(lè)克（n=697）,P=0.043,P=0.017,P=0.024,心梗5項(xiàng)研究匯總分析： 美托洛爾顯著降低心梗患者的猝死風(fēng)險(xiǎn),Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7.,哥德堡美托洛爾研究、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究，5474例心?；颊叻謩e接受美托洛爾 200 mg/天或安慰劑治療,心率加快增加冠心病患者的死亡率。 受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活有效降低高

22、血壓患者總死亡風(fēng)險(xiǎn)。 受體阻滯劑在心血管疾病的預(yù)防和治療方面起著重要作用。其通過(guò)拮抗兒茶酚胺活性這一核心機(jī)制，對(duì)心臟疾病起著不容忽視的保護(hù)作用。雖然心臟保護(hù)機(jī)制需要進(jìn)一步的研究，但受體阻滯劑和阿司匹林，他汀類藥物是目前降低冠心病患者總死亡率和心肌梗死發(fā)生的最重要的手段。,總 結(jié),謝謝！,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,