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1、 急性梗阻性化膿性膽管炎（急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)AOSC)是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多臟器損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式，是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，也稱急性重癥膽管炎（ACST）急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。急性膽管炎膽道梗阻未解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展1、膽管結(jié)石（76.0%88.5%）2、膽道蛔蟲（22.6%26.6%）3、膽管或壺腹部腫瘤等導(dǎo)致的膽管狹窄（8.7%11.0%）4、其他（原發(fā)性硬化性膽管炎及

2、膽腸吻合術(shù)后等）本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染本病的基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。1、膽道感染 膽道細(xì)菌兩大來源：一是由腸道經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝的細(xì)菌；二是由腸道經(jīng)逆流入膽道的細(xì)菌。當(dāng)膽汁流暢時(shí)，膽道內(nèi)的細(xì)菌都能排泄出去，避免感染。而當(dāng)膽管梗阻時(shí)，這些細(xì)菌就會(huì)繁殖導(dǎo)致膽管炎。主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽性菌及厭氧菌（一種40，兩種40，三種以上20）2、膽血反流 帶有細(xì)菌的膽汁直接反流入血，稱之膽血反流。膽道內(nèi)壓力大于20cmH2O時(shí)就有膽血反流可能；當(dāng)膽道內(nèi)壓力大于25cmH2O時(shí)膽血反流機(jī)率明顯增加。膽血反流的四大途徑：經(jīng)毛細(xì)膽管-肝竇瘺進(jìn)入肝

3、靜脈，膽源性肝膿腫破裂入血，經(jīng)膽小管黏膜糜爛破裂進(jìn)門靜脈分支，經(jīng)肝內(nèi)淋巴管回流入血。當(dāng)膽道梗阻且膽管內(nèi)化膿性感染時(shí)，膽道內(nèi)壓力升高，致膽道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)血中，引起全身化膿性感染，大量細(xì)菌毒素釋放引起全身炎癥反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)改變，最后發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）華西醫(yī)科大學(xué)：I級(jí) 單純AOSC II級(jí) 感染性休克 III級(jí) 肝膿腫 IV級(jí) 多器官衰竭（MODS)（肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞）多數(shù)病人有反復(fù)膽道感染和（或）膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速。臨床上除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）外，還可出現(xiàn)休克

4、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynold五聯(lián)征。肝外膽管梗阻者，腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸都比較明顯；肝內(nèi)膽管梗阻者，寒戰(zhàn)高熱較明顯，而腹痛和黃疸可能較輕。1、癥狀 2、體征 3、輔助檢查 癥狀癥狀 1、腹痛：突發(fā)性右上腹疼痛，多為持續(xù)性脹痛或絞痛。2、寒戰(zhàn)高熱，體溫常高達(dá)40。3、黃疸：皮膚、黏膜或鞏膜發(fā)黃。4、休克：煩躁、譫妄、四肢冰冷、脈細(xì)數(shù)及血壓下降等。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。體征體征 1、體溫高達(dá)3940以上，脈搏快而弱，血壓降低。2、皮膚、黏膜及鞏膜黃染，甚至有出血點(diǎn)或瘀斑。3、上腹部腹肌緊張，劍突下或右上腹壓痛及反跳痛。4、肝大、肝區(qū)叩擊痛，甚至捫及腫大膽囊。輔

5、助檢查輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高（常超過20109/L）、肝功能受損、血直接膽紅素升高、凝血時(shí)間延長、低氧血癥、代謝性酸中毒及水電解質(zhì)紊亂等。2、影像學(xué)檢查，及時(shí)了解膽管梗阻的部位、膽管擴(kuò)張情況及病變性質(zhì)。首選B超，病情穩(wěn)定時(shí)可予CT及MRCP檢查，需行PTCD或ENBD減壓者可予PTC或ERCP檢查。綜合病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，一般都能診斷出來。治療原則：立即解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。1、非手術(shù)治療 2、非手術(shù)方法的膽管減壓引流 3、手術(shù)方法的膽管減壓引流 4、后續(xù)治療 1、非手術(shù)治療 既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備，一般應(yīng)控制在6小時(shí)內(nèi)。1）聯(lián)合使用足

6、量有效的廣譜抗生素 2）糾正水、電解質(zhì)紊亂 3）恢復(fù)血容量 4）對(duì)癥支持治療：降溫、吸氧等 5）若上述治療患者病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)用血管活性藥物提高血壓，糖皮質(zhì)激素保護(hù)細(xì)胞膜 6）經(jīng)上述治療仍未改善者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)緊急膽道引流治療。2、非手術(shù)方法的膽管減壓引流 1）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）對(duì)高位膽管梗阻及非結(jié)石性阻塞效果較好 2）經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）對(duì)低位的膽管梗阻效果較好。3、手術(shù)方法的膽管減壓引流膽總管切開減壓加T管引流1）T管目的：引流膽汁、殘余結(jié)石和減壓。支撐膽管，防止膽總管切口瘢痕狹窄。經(jīng)T管溶石和造影。2）T管拔管指征 術(shù)后10左右予T管造影顯示肝管、膽總管及十二指腸通暢，再予夾管觀察12天，觀察無腹痛、腹脹、發(fā)熱，黃疸減輕，大便顏色變深，可拔T管。一般T管留置2周后，其周圍可形成堅(jiān)實(shí)的纖維竇道，拔管后一般不會(huì)有膽汁漏。若留置T管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，則很可能為膽漏，需進(jìn)一步診治。4、后續(xù)治療 急診膽管減壓引流一般不能完全去除病因，所以病人一般情況恢復(fù)后，宜在13個(gè)月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療。The End