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1、椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥因素 診斷及預(yù)后 王俊科中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 椎管內(nèi)麻醉的主要并發(fā)癥 局麻藥毒性反應(yīng) 神經(jīng)損傷 硬膜刺破后頭痛 椎管內(nèi)血腫 腦膜炎 馬尾綜合征 脊髓前動(dòng)脈綜合征 硬膜外膿腫 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥在整個(gè)麻醉并發(fā)癥中仍占有很大比例 發(fā)生率較高的是局麻藥毒性反應(yīng) 其余為脊神經(jīng)根損傷 全脊麻 拔管困難和導(dǎo)管折斷 硬膜外血腫和截癱等 其中 發(fā)生率雖然較低 甚至罕見(jiàn) 但是后果極為嚴(yán)重的并發(fā)癥有 椎管內(nèi)血腫 馬尾綜合征 化膿性腦膜炎 硬膜外膿腫 脊髓損傷等 本文對(duì)上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生 病因分析 診斷及治療回顧如下 瑞典調(diào)查1990 1999年十年間共計(jì)1710000例椎管內(nèi)麻醉 調(diào)查結(jié)

2、果于2004年發(fā)表 椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥127例 發(fā)生率為1 13400脊麻約1260000例硬膜外阻滯450000例其中包括200000例產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛 VibekeM etal SevereNeurologicalComplicationsAfterCentralNeuraxialBlockadeinSweden1990 1999 Anesthesiology 101 950 959 204 瑞典調(diào)查1990 1999年十年間椎管內(nèi)麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥 于2004年發(fā)表 目前最為全面的回顧性研究針對(duì)醫(yī)院的二次調(diào)查 調(diào)查問(wèn)卷 病人官方文件 取材廣泛 調(diào)查翔實(shí) 國(guó)家衛(wèi)生部 醫(yī)療責(zé)任委員會(huì) 醫(yī)療保

3、險(xiǎn)索賠部門 醫(yī)療藥品保險(xiǎn)公司 病例數(shù)來(lái)源可靠 手術(shù)類別分類 人口出生登記部門 阿斯利康公司 全國(guó)膝關(guān)節(jié)置換登記部門 全國(guó)髖關(guān)節(jié)置換登記部門 歐洲髖關(guān)節(jié)骨折標(biāo)準(zhǔn)化審查中心 不同手術(shù)的椎管內(nèi)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥分布情況 33 127 32 127 29 127 13 127 20 127 椎管內(nèi)麻醉不同方法的并發(fā)癥分布情況 62 127 9 127 50 127 6 127 48 8 39 4 4 7 7 1 85 127 38 127 4 127 67 30 3 1 椎管內(nèi)血腫 椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫極為罕見(jiàn) 文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)病率 硬膜外阻滯1 150000脊麻1 220000 本調(diào)查結(jié)果 共有33例發(fā)

4、生椎管內(nèi)血腫產(chǎn)科病人硬膜外阻滯1 200000膝關(guān)節(jié)置換術(shù)女患1 3600 發(fā)生原因 操作因素 反復(fù)穿刺 損傷硬膜外腔靜脈叢凝血及血小板功能障礙 抗凝治療引起腹內(nèi)壓升高的疾病老年人患有動(dòng)脈硬化等疾病難以控制的高血壓 25例病人在硬膜外阻滯后發(fā)生椎管內(nèi)血腫 6例有脊柱疾病 其中包括2例強(qiáng)直性脊柱炎 11例病人有凝血功能障礙或因預(yù)防血栓應(yīng)用低分子量肝素 LMWH 應(yīng)用LMWH2小時(shí)內(nèi) 有5例病人行椎管內(nèi)阻滯 3例病人拔除硬膜外導(dǎo)管 其中包括4例血管外科病人術(shù)中還應(yīng)用了5000單位肝素 有一例1例病人術(shù)后腎功能衰竭 在導(dǎo)管拔除后1天進(jìn)行血液透析而發(fā)生椎管內(nèi)血腫 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀 有5例病人為嚴(yán)重背

5、痛 18例出現(xiàn)下肢肌力減弱 其中9例出現(xiàn)截癱 有6例僅為感覺(jué)喪失 5例病人術(shù)后即刻或拔除硬膜外導(dǎo)管后不久開(kāi)始出現(xiàn)癥狀 14例病人出現(xiàn)癥狀時(shí)間為6小時(shí) 3天 還有一例在脊麻 出現(xiàn)穿刺困難 后2周出現(xiàn)下肢疼痛和輕癱 1992年調(diào)查時(shí) 95 的瑞典麻醉醫(yī)生曾認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉與同時(shí)應(yīng)用LMWH是安全 但是本研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)血腫的病例逐漸增多 其中1 3與預(yù)防血栓應(yīng)用LMWH有關(guān) 美國(guó)LMWH用量為30mgBid 血腫發(fā)生率較歐洲高瑞典LMWH用量為40mgQd 診斷和治療 調(diào)查發(fā)現(xiàn) 出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)術(shù)后的觀察并不充分 發(fā)現(xiàn)癥狀后因血腫的發(fā)生率極低而心存僥幸 并未積極檢查 由于未能及時(shí)診斷而延誤了治療 導(dǎo)致大多

6、數(shù)病人預(yù)后不佳 完全恢復(fù)的6例病人中 5例保守治療 1例行椎板切除術(shù) 出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損害的27例病人中 11例行椎板切除術(shù) 6例因延誤診斷失去手術(shù)時(shí)機(jī) 13例為下肢輕癱 1例下肢劇痛 1例偏癱 3例出現(xiàn)馬尾綜合征 3例感覺(jué)缺失 3例在出現(xiàn)并發(fā)癥后不久死亡 2 馬尾綜合征 主要原因 穿刺針損傷馬尾神經(jīng)硬膜外血腫壓迫馬尾神經(jīng)局麻藥毒性脊椎病變 椎管狹窄 脊椎病變也是椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一 隨著年齡的增加 可發(fā)生骨質(zhì)疏松癥 退行性變及其他病理改變 脊柱老化 硬膜外腔空隙減少 椎間孔閉合 相同容積的局麻藥 老年人硬膜外壓力比年輕人增加更大 擴(kuò)展平面更廣 導(dǎo)致更廣泛的麻醉效果 可導(dǎo)致馬尾綜合

7、癥的發(fā)生 絕經(jīng)后的斯堪的納維亞女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率世界最高 美國(guó)的白種女性發(fā)病率也很高 女性較男性容易發(fā)生骨質(zhì)疏松性髖關(guān)節(jié)骨折 需要接受膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的女性也較多 骨質(zhì)疏松不僅導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折高發(fā) 而且同樣引起脊柱變形和骨折 骨質(zhì)疏松使椎骨體積增大 引起椎管狹窄 椎管狹窄僅有1例病人術(shù)前明確有椎管狹窄 13例病人在出現(xiàn)并發(fā)癥后才確診 其中9例為馬尾綜合征 4例為單純下肢輕癱 32例出現(xiàn)馬尾綜合征的病人都未完全恢復(fù)神經(jīng)功能 脊麻的病人中 8例使用5 高比重利多卡因 11例使用0 5 布比卡因 6例高比重液 5例等比重液 有2例診斷為蛛網(wǎng)膜炎 3 硬膜外膿腫 13例硬膜外腔膿腫 其中4例為糖尿

8、病 3例為癌癥 1例酗酒 1例為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 接受全身激素治療 4例正常 從置入導(dǎo)管到出現(xiàn)癥狀為2天 5周 平均5天 主要癥狀為發(fā)熱 經(jīng)常還伴有劇烈背痛 還有5例病人逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 10例MRI 1例CT 7例葡萄球菌培養(yǎng)陽(yáng)性 6例行椎板切除術(shù) 3例完全康復(fù) 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的5例病人中 4例未恢復(fù)功能 4 化膿性腦膜炎 29例發(fā)生化膿性腦膜炎 其中24例行脊麻 1例硬膜外阻滯 脊髓造影 脊麻病人中除2例外 均無(wú)合并疾病 其中1例為糖尿病 1例為阿狄森病 接受激素替代治療 癥狀出現(xiàn)時(shí)間為8小時(shí) 8天 通常為頭痛 伴有發(fā)熱 失神 尿潴留及嘔吐也見(jiàn)報(bào)道 14例病人癥狀典型 出現(xiàn)高熱 劇烈頭痛

9、 頸強(qiáng)直 4例誤診為硬膜刺破后疼痛 12例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者 11例為 溶血鏈細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性 大部分是門診小手術(shù) 脊麻后發(fā)生腦膜炎時(shí) 細(xì)菌培養(yǎng)多是上呼吸道菌群 醫(yī)源性腦膜炎的發(fā)生應(yīng)該引起我們足夠的重視 無(wú)菌操作技術(shù)時(shí)應(yīng)該戴口罩 5 顱內(nèi)硬膜下血腫 2例病人脊麻后發(fā)生顱內(nèi)硬膜下血腫 3例誤刺破硬膜后發(fā)生 均無(wú)凝血功能障礙 3例行開(kāi)顱術(shù) 1例保守治療 均完全恢復(fù) 1例不詳 若頭痛癥狀不典型或長(zhǎng)時(shí)間頭痛 應(yīng)該考慮腦膜炎或顱內(nèi)硬膜下血腫發(fā)生的可能性 6 硬脊膜刺破后頭痛 現(xiàn)在硬脊膜刺破后頭痛極少由脊麻引起 多由于行硬膜外阻滯時(shí) 較粗的穿刺針誤刺破硬脊膜所致 分娩鎮(zhèn)痛行硬膜外阻滯的病人有1 會(huì)發(fā)生 若發(fā)生硬脊

10、膜刺破后頭痛 麻醉醫(yī)生應(yīng)密切隨訪直至病人完全恢復(fù) 7 脊髓損傷 9例病人出現(xiàn)脊髓或馬尾外傷性損傷 除1例在L1 L2節(jié)段外 其余均在較低節(jié)段 除1例外 均有穿刺困難或注射時(shí)疼痛 5例有劇烈疼痛 3例為馬尾綜合征 1例不詳 低分子量肝素 LMWH 皮下注射后2 4小時(shí)產(chǎn)生抗凝作用皮下注射后4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值12小時(shí)后血藥濃度降至峰值的50 建議10 12小時(shí)后 可行椎管內(nèi)穿刺或拔除硬膜外導(dǎo)管 圍術(shù)期常用凝血功能檢查不能反映LMWH的抗凝程度 LMWH主要抑制凝血因子X(jué)a對(duì)凝血因子X(jué)a的抑制程度于抗凝效果直接相關(guān) 監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性是較為可靠的指標(biāo) 結(jié)論 任何一例并發(fā)癥的發(fā)生都是阻滯本身和病人潛在的已知或未知病情相互作用的結(jié)果 硬膜外麻醉比脊麻更易引起椎管內(nèi)血腫 凝血功能障礙或應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成都可增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)性 應(yīng)建立相應(yīng)規(guī)章制度 指導(dǎo)臨床麻醉 骨質(zhì)疏松癥是危險(xiǎn)因素之一 椎管狹窄應(yīng)慎用椎管內(nèi)麻醉 椎管狹窄本身就能導(dǎo)致截癱 但若實(shí)施椎管內(nèi)麻醉 就會(huì)引起相關(guān)的責(zé)任 對(duì)此類病人可采用外周神經(jīng)阻滯或鞘內(nèi)單次注射阿片術(shù)后鎮(zhèn)痛 每一個(gè)麻醉醫(yī)生都有可能遇到椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)性 術(shù)后嚴(yán)密觀察 以提高麻醉的安全性 謝謝