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1、.,1,KDIGO慢性腎臟病貧血 臨床實踐指南,李 林 解放軍腎臟病研究所 上海長征醫(yī)院腎臟病醫(yī)院,.,2,Hb14 13 12 11 10 9 8,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011,KDOQI 1997,EBPG 1999,CSN- Canada 1999,CARI 2000,CVD,No CVD,KDOQI 2001,UK 2002,CARI 2003,CVD,No CVD,EBPG 2004,KDOQI 20062007,腎性貧血治療的臨床實踐指南,Locatelli et al. Nephrol Di

2、al Transplant 2004;19(Suppl 2):1-43 NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145 CARI. www.cari.org.au/dialysis_bht_updating.php, 2005 Renal Association. www.renal.org/Standards/Renal Standards_2002b.pdf, 2002 CSN. http:/csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Gu

3、idelines-1999.pdf, 1999,UK NICE 2006,中國共識 2010,KDIGO 2011,.,3,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷和評估 鐵劑治療貧血 促紅細胞生成素和其他制劑治療貧血 輸注紅細胞治療貧血,.,4,貧血檢測的頻率,1.1-1.2 CKD患者以下情況檢測Hb（未分級）,.,5,貧血的診斷（未分級）,1.3.1 成人CKD患者： 男性：Hb13.0g/dL 女性：Hb12.0g/dL 1.3.2 兒童CKD患者： 0.54.99歲：Hb11.0g/dL 511.99歲： Hb11.5g/dl時，優(yōu)勢大于風險 ESA維持時Hb11.5g/dl，仍有部分患者需要

4、準備承擔風險 強有力的證據(jù)證實Hb13g/dl時風險多于優(yōu)勢,.,29,ESA的維持治療,3.7.1 所有CKD兒童患者，建議根據(jù)患者情況選擇ESA初始治療的Hb濃度，包括考慮其潛在優(yōu)勢（例如：改善生活質量、入學/成績、避免輸血）和潛在風險 3.7.2 所有接受ESA治療的兒童CKD患者，建議Hb目標濃度介于11.0-12.0g/dL（110-120g/L）。,.,30,ESA的維持治療,意見聲明缺乏臨床試驗證據(jù) 受到成人臨床試驗結果的影響 注意事項：參照成人的數(shù)據(jù)并不合適（生活質量、生長發(fā)育、精神心理發(fā)展的不同）,.,31,ESA的劑量,3.8.1 推薦根據(jù)患者Hb濃度、體重和臨床情況決定E

5、SA初始治療的劑量。 3.8.2 推薦根據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度變化速度、目前ESA劑量和臨床情況調節(jié)ESA劑量,.,32,ESA的劑量,3.8.3 必需下調Hb濃度時，建議減少ESA劑量而非停用ESA。 3.8.4 以下情況時需重新評估ESA劑量： 患者存在ESA相關副作用 患者合并急性或進展性疾病，可能導致ESA無反應,.,33,ESA的劑量,ESA治療的目標是Hb濃度增加1-2g/dL/m 常規(guī)初始劑量 epoetin：20-50 IU/Kg 每周三次 darbepoetin： 0.45 ug/Kg 每周一次 或 0.75 ug/Kg 每兩周一次,.,34,ESA的用藥方法,3.9.1

6、對于CKD5HD和血濾患者，建議選擇靜脈或皮下注射ESA。 3.9.2 CKD非透析和CKD5PD患者，建議皮下注射ESA。 3.10 建議根據(jù)CKD分期、治療策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA類型，決定ESA治療的頻率。,.,35,ESA的用法,門診和腹透患者：皮下注射 短效ESA：皮下注射優(yōu)于靜脈注射 長效ESA：皮下注射與靜脈注射相當 CKD5HD患者一般更傾向于選擇靜脈注射,.,36,ESA的類型,3.11.1 推薦根據(jù)藥代動力學、安全性、臨床療效、費用和可獲得性，來選擇ESA的類型。 3.11.2 建議只使用由獨立的監(jiān)管機構批準的ESAs，包括其生物仿制品。,.,37,ESA的類

7、型,無證據(jù)顯示任何品牌的ESA對患者預后的影響有差異 生物仿制品與原始的ESA不同，可能與安全性降低有關（抗體形成） 管理機構開展生物仿制品的特殊登記,.,38,監(jiān)測頻率,3.12.1 ESA治療初始階段，至少每月監(jiān)測Hb濃度 3.12.2 CKD非透析患者，ESA治療維持階段至少每3個月監(jiān)測Hb濃度一次。,.,39,監(jiān)測頻率,3.12.3 CKD5D患者，ESA治療維持階段至少每月一次監(jiān)測Hb濃度。 3.12.4 ESA治療階段，每三個月評估鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白）一次，包括已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治療。,.,40,監(jiān)測頻率,初始治療期間應充分監(jiān)測 Hb監(jiān)測頻率影響劑量調整的準確性

8、 支持縮短監(jiān)測間期的因素： Hb濃度不穩(wěn)定或不在目標范圍內的患者 HD患者 支持延長監(jiān)測間期的因素： Hb濃度穩(wěn)定或達標 腹透或非透析患者 希望減少化驗費用或不便,.,41,ESA治療反應低下,3.13.1 定義：若給予根據(jù)體重計算的合適劑量治療一個月后，Hb濃度與基線相比未增加。 3.13.2 ESA反應低下患者，建議避免反復增加ESA劑量，不超過根據(jù)體重計算的初始劑量的兩倍。,.,42,獲得性ESA反應低下,3.14.1 定義：穩(wěn)定劑量的ESA治療后，為維持穩(wěn)定的Hb水平需要兩次增加ESA劑量，且增加量超過原穩(wěn)定劑量的50%。 3.14.2 建議避免反復增加ESA劑量，不超過穩(wěn)定劑量的兩倍

9、。,.,43,ESA治療反應低下的處理,需評估患者是原發(fā)或獲得性ESA反應低下，及治療導致ESA反應低下的特殊原因。 糾正可治療因素后仍持續(xù)反應低下的患者，建議個體化方案治療，考慮相對風險和優(yōu)勢: Hb水平的下降 如必須維持Hb水平，需考慮ESA劑量后繼續(xù)治療 輸血治療,.,44,ESA治療反應低下,相對ESA抵抗常見 反應低下患者一般接受更高劑量的ESA 反應低下與心血管風險和死亡率相關 合并疾病 vs ESA毒性 由于ESA毒性的可能性和療效有限，故避免使用高劑量的ESA,.,45,輔助治療,3.16.1 不推薦使用雄激素輔助ESA治療。 3.16.2 不建議使用維生素C、維生素D、維生素

10、E、葉酸、左旋卡尼丁和己酮可可豆堿輔助ESA治療。,.,46,輔助治療,雄激素輔助ESA治療，對Hb濃度或臨床預后存在已知風險和不確定的優(yōu)勢 維生素C可能導致ESA劑量的增加和限制ESA的應用（特別是功能性鐵缺乏和ESA反應低下），但其安全性研究尚未建立 其他輔助制劑目前無可靠證據(jù),.,47,純紅細胞再生障礙性貧血的評估,3.17.1 患者接受ESA治療超過4周，發(fā)生以下情況時需探究是否存在抗體介導的PRCA Hb濃度突然快速下降，下降速率每周0.5-1.0g/dL （5-10g/L）或每12周需要輸血一次 血小板和白細胞計數(shù)正常 絕對網(wǎng)織紅細胞計數(shù)少于10000/uL 3.17.2 患者出現(xiàn)

11、抗體介導的PRCA時，推薦停止ESA治療,.,48,慢性腎臟病貧血指南,貧血的診斷和評估 鐵劑治療貧血 促紅細胞生成素和其他制劑治療貧血 輸注紅細胞治療貧血,.,49,輸注紅細胞治療慢性貧血,4.1 處理慢性貧血時，推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細胞，以減少輸血相關風險。 4.1.1 適合器官移植的患者，特別推薦在條件許可的情況下避免輸注紅細胞，以減少受者致敏的風險。,.,50,輸血治療,治療需根據(jù)患者的特征權衡輸血和ESA治療的優(yōu)勢和風險（長期治療） 輸血治療對適合腎移植的患者有嚴重的潛在風險：輸血治療增加同種致敏反應的風險，對等待時間和移植效果均有負面影響,.,51,輸血的非感染風險,.

12、,52,輸血相關感染疾病的發(fā)病率,.,53,同種致敏作用和遲發(fā)型TP,PRA 0%：中位等待時間 2.5y PRA 1-19%：中位等待時間 2.9y PRA 20-79%：中位等待時間 4.3y PRA 80%：2005年統(tǒng)計的患者無法計算中位等待時間 USRDS 2010,.,54,減少輸血后致敏反應的策略,洗滌紅細胞 vs. 非洗滌紅細胞：無差異 供體特異和DR同型輸血：療效不肯定 白細胞過濾：未減少致敏反應,.,55,輸注紅細胞治療慢性貧血,4.2 處理慢性貧血，建議以下情況時患者輸注紅細胞的優(yōu)勢可能多于風險： ESA治療無效（例如：血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗） ESA治療的風險

13、多于優(yōu)勢（例如：既往或現(xiàn)有惡性腫瘤、既往中風史）,.,56,輸注紅細胞治療慢性貧血,4.2.1 建議合并非急性貧血的CKD患者，不應根據(jù)主觀的Hb閾值，而應該根據(jù)貧血癥狀決定是否輸血治療。,.,57,貧血的緊急治療,4.3 出現(xiàn)急性臨床癥狀時，輸注紅細胞的優(yōu)勢多于風險，包括以下情況： 需要快速糾正貧血來穩(wěn)定患者病情（例如：急性出血、不穩(wěn)定冠狀動脈心臟?。?需要術前快速糾正Hb濃度,.,58,出血時輸注紅細胞,急性快速失血，未及時控制的出血 估計血液丟失超過血容量的30%40%，同時出現(xiàn)嚴重的失血狀態(tài) 估計血液丟失超過血容量25%30%合并低容量狀態(tài) 合并共患因素時，更少的血液丟失也可能需要輸血,.,59,圍手術期的輸血治療,健康人Hb 10g/dL，無輸血指證 Hb 7 g/dL: 2個單位紅細胞 Hb 8 g/dlL：65歲以上和/或合并心血管/呼吸疾病 Hb 7(8)-10 g/dL：目前無治療,.,60,輸血的規(guī)范流程圖,急性臨床情況,慢性臨床情況,.,61,特殊慢性臨床情況,Y,N,Y,N,.,62,貧血指南對比,.,63,鐵劑治療靶目標值的比較,.,64,鐵劑治療靶目標值的比較,.,65,rHuEPO治療靶目標值,.,66,rHuEPO使用時機,.,67,rHuEPO初始劑量,.,68,rHuEPO劑量調整,.,69,rHuEPO反應低下,.,70,謝謝大家,