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1、,張大偉 第一附屬醫(yī)院外科學(xué)教研室,手外傷及斷肢（指）再植 Hand Injury and Replantation,外科學(xué)（第八版）：662-672,手人類進(jìn)化的產(chǎn)物,嚴(yán)重的手外傷,第一節(jié) 手外傷,皮膚 皮下 肌肉 肌腱 神經(jīng) 血管 骨 關(guān)節(jié) 韌帶,第一節(jié) 手外傷,Anatomy,皮 膚,掌側(cè)厚：纖維小梁與掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相連，移動性小 感覺靈敏：感覺神經(jīng)末梢豐富 皮紋明顯：切口重要標(biāo)記 背側(cè)?。阂苿有源?手部肌腱,手外在肌 功能：屈伸手指和手腕 手內(nèi)在肌 功能：協(xié)助手外在肌完成手部精細(xì)動作,屈指深肌腱,屈指淺肌腱,屈拇長肌腱,屈肌腱,屈指淺肌腱,屈指深肌,屈拇長肌,蚓狀肌,蚓狀肌,骨

2、間掌側(cè)肌,拇收肌,拇短屈肌 拇短展肌 小指短屈肌 小指展肌,拇指對掌肌 小指對掌肌,展拇長肌 伸拇短肌 伸拇長肌 示指固有伸肌 伸指總肌 小指固有伸肌,骨間肌,伸肌腱,骨間背側(cè)肌,尺神經(jīng),正中神經(jīng),指總神經(jīng),指神經(jīng),神經(jīng),神經(jīng),神經(jīng),正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個半手指 橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個半手指，虎口 尺神經(jīng)：尺側(cè)一個半手指,正中,橈,神經(jīng)感覺,正中神經(jīng) 拇短展肌、對掌肌、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌 尺神經(jīng) 小魚際肌、骨間肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭,神經(jīng)運(yùn)動,指骨：14塊 掌骨：5塊 腕骨：8塊,骨骼,掌深弓,掌淺弓,指總動脈,指動脈,血管,血管,手的功能位 手發(fā)揮最大功能的

3、位置,腕關(guān)節(jié)背伸20-250、尺偏 拇指對掌位、掌指及指間關(guān)節(jié)微屈 2-4指掌指關(guān)節(jié)半屈位、30-400 2-4指近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、60-800 2-4指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)輕微屈曲、10-150,手的姿勢及功能,手的休息位 靜止?fàn)顟B(tài)肌力平衡的體位,腕關(guān)節(jié)背伸10-150、輕度尺偏 掌指、指間關(guān)節(jié)半屈位 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)輕微屈曲 手指指尖指向腕舟骨結(jié)節(jié),Example 03,Example 04,損傷原因,銳器傷,鈍器傷,擠壓傷,火器傷,止血 指壓止血 加壓包扎 止血帶,止血 指壓止血 加壓包扎 止血帶 創(chuàng)口包扎 局部固定,創(chuàng)口部位與性質(zhì) 皮膚缺損的估計(jì) 活力的判斷,手部皮膚,皮膚活力判斷,顏色和溫度 毛

4、細(xì)血管回流 皮瓣形狀大小 皮瓣長寬比例 皮緣出血情況 皮瓣的方向,屈 指 肌 腱,屈指淺肌腱,手部肌腱,屈 指 肌 腱,屈指深肌腱,手部肌腱,伸 指 肌 腱,手部肌腱,拇長伸肌腱,伸 指 肌 腱,手部肌腱,示指伸肌腱,伸 指 肌 腱,手部肌腱,小指伸肌腱,正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 橈神經(jīng),手部神經(jīng)損傷,正中神經(jīng)損傷,大魚際肌萎縮、對掌障礙 橈側(cè)3個半指掌面感覺障礙,猿手,手部神經(jīng)損傷,尺神經(jīng)損傷,爪形畸形、小魚際萎縮、骨間肌麻痹 尺側(cè)1個半指感覺障礙 夾紙?jiān)囼?yàn)陽性,手部神經(jīng)損傷,爪形畸形,橈側(cè)3個半指背側(cè)感覺障礙 垂腕、指畸形、伸拇喪失,橈神經(jīng)損傷,橈神經(jīng)皮膚支配區(qū),手部神經(jīng)損傷,橈側(cè)3個半指背側(cè)感覺

5、障礙 垂腕、指畸形、伸拇喪失 是高位橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)， 不是手部橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn),橈神經(jīng)損傷,橈神經(jīng)皮膚支配區(qū),手部神經(jīng)損傷,手指顏色（C） 手部溫度（T） 毛細(xì)血管回流（C） 血管搏動（P） Allen試驗(yàn)（A） 超聲多普勒,手部血管損傷,畸形 反?；顒?骨擦音與骨擦感 影像學(xué)檢查,手部骨關(guān)節(jié)損傷,目的 使開放污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌 的手術(shù)切口，為修復(fù)深層組織和閉 合傷口創(chuàng)造條件 要點(diǎn) 清除傷口的異物和失活組織 由淺入深，由周圍到中心 依次刷洗、沖洗、浸泡、清創(chuàng) 注意 抗生素代替不了徹底清創(chuàng),清 創(chuàng),Debridment,清創(chuàng)應(yīng)盡可能在68小時之內(nèi) 清創(chuàng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)、徹底 對于重要的組織清創(chuàng)

6、應(yīng)姑息 游離大骨片應(yīng)盡可能保留 創(chuàng)面應(yīng)盡可能一期閉合 手部組織清創(chuàng)應(yīng)以毫米計(jì)算,清創(chuàng)原則,清 創(chuàng),一期修復(fù) 盡可能一期修復(fù) 二期修復(fù) 污染重或時間超過12小時 處理順序 骨關(guān)節(jié)處理：克氏針、鋼板、螺釘 神經(jīng)、肌腱修復(fù) 血管修復(fù),深部組織損傷的處理,直接縫合 皮膚，皮瓣移植 延期縫合,閉合傷口,Kleinert法掌側(cè)VY 皮瓣,閉合傷口,Kutler法雙側(cè)VY縫合,閉合傷口,指尖缺損足趾趾端移植指尖再造,閉合傷口,腹部異位皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損,閉合傷口,異位皮瓣腹部皮瓣,早期復(fù)位、固定 閉合創(chuàng)口防止感染 早期功能鍛煉,目的是保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動功能,手部骨折與脫位,末節(jié)骨折,手部骨折與脫位,指

7、骨骨折,手部骨折與脫位,交叉克氏針固定中節(jié)指骨骨折,指骨骨折手術(shù)治療,手部骨折與脫位,手部骨折與脫位,指骨基底部骨折開放復(fù)位內(nèi)固定,手部骨折與脫位,掌骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定,掌骨骨折,手部骨折與脫位,屈指肌腱,屈指深、淺肌腱均應(yīng)修復(fù) 修復(fù)時機(jī)：開放性損傷，應(yīng)一期修復(fù)， 如不能一期修復(fù)，一個月內(nèi)二期修復(fù) 良好的骨支架 早期功能鍛煉,肌腱損傷,肌腱縫合方法,改良Kessler縫合法,改良Bunnell縫合法,伸指肌腱,一般使用“8”字縫合,清創(chuàng)尋找遠(yuǎn)近端,正常的解剖關(guān)系,精確吻合,肌腱損傷術(shù)后處理,固定時間 早期保護(hù)性功能鍛煉,彈性支具的應(yīng)用,最好一期修復(fù) 修復(fù)越早，恢復(fù)越好 二期修復(fù),神經(jīng)損傷,神

8、經(jīng)修復(fù)方法,神經(jīng)損傷,神經(jīng)外膜吻合術(shù),神經(jīng)束膜吻合術(shù),病例討論,患者王XX，男，24歲，左手玻璃劃傷1小時入院，查體：左手示指伸直位，左示指掌側(cè)指根橫行傷口，整齊，長約3cm。,1.檢查？ 2.診斷？ 3.處理？,病例討論,休息十分鐘,第二節(jié) 斷肢（指）再植,世界首例十指再植？,世界首例十指完全離斷再植成活 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科,第二節(jié) 斷肢（指）再植,第二節(jié) 斷肢（指）再植,王甫濤：女, 1986年1月27日，雙手十指被切紙機(jī)切斷,第二節(jié) 斷肢（指）再植,10名醫(yī)生 27小時 18條動脈 25條靜脈 20根指神經(jīng),第二節(jié) 斷肢（指）再植,術(shù)后2個月功能完全恢復(fù),我國是10指離斷再植成活例

9、數(shù)最多的國家,第二節(jié) 斷肢（指）再植,History and Development,分類方法1,利器所致：斷面整齊、污染輕，血管、神經(jīng)、肌腱保留完整，再植成活率高,切割傷,碾壓傷,撕裂傷,損傷原因,重壓所致：斷面較整齊、污染中度，血管、神經(jīng)、肌腱部分缺失，短縮修復(fù),滾動機(jī)器所致：組織損毀嚴(yán)重，血管、神經(jīng)、肌腱撕脫，需移植修復(fù),要求分秒必爭，現(xiàn)場搶救休克或危機(jī)生命的損傷 如果肢（指）體仍在機(jī)器中，立即停機(jī)取肢（指） 迅速處理肢（指）體活動性出血 妥善制動不全離斷的肢（指）體 將完全離斷的肢（指）體干燥冷藏,急 救,Management and Transportation of Patient

10、 and Part,術(shù)前保存,斷肢干燥冷藏四部法,切勿讓斷肢接觸液體？,切勿讓斷肢接觸冰塊？,對多部位斷肢（指）體分別標(biāo)記,術(shù)中保存,入院后將斷肢（指）用無菌干紗布包好 置4冰箱保存,全身情況 允許 肢體條件 完整 再植時限 不長 主觀因素 愿意 年齡等,Indications,適應(yīng)證,全身慢性病 不能耐受手術(shù) 肢體條件 損傷重 再植時限 過長 液體長時間浸泡 患者精神不正常,Contraindications,禁忌,術(shù)前準(zhǔn)備,1,清創(chuàng),2,骨骼固定,3,肌肉和肌腱修復(fù),4,血管的修復(fù),5,創(chuàng)面的覆蓋,7,了解受傷經(jīng)過，簡要全身及局部檢查 建立靜脈通道，止血、抗休克，留置導(dǎo)尿 常規(guī)血生化和X線

11、檢查，必要時備血 術(shù)前常規(guī)用抗生素，備齊術(shù)中擴(kuò)血管藥 迅速組成手術(shù)小組，制定手術(shù)方案 準(zhǔn)備手術(shù)顯微鏡和手術(shù)器械，正確選擇麻醉 向家屬交代病情和治療方案，通知手術(shù)室,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,Preoperative Preparation,無菌肥皂水刷洗2-3遍，清除異物。注意避免刷子直接刷洗創(chuàng)面,雙氧水、甲硝唑泡洗，無菌紗布拭干,常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾,良好的麻醉和充氣止血帶下進(jìn)行,清 創(chuàng),刷洗,泡洗,消毒,清創(chuàng),卷地毯式的清創(chuàng),骨支架重建是再植基礎(chǔ)，適當(dāng)短縮骨骼可降低軟組織、血管和神經(jīng)張力 指骨短縮 指骨可以短縮2-5mm 小兒斷指短縮少 關(guān)節(jié)附近斷指，短縮遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)指骨 一側(cè)關(guān)節(jié)破壞，形成半關(guān)節(jié) 掌

12、指關(guān)節(jié)不能融合 骨骼固定要求 操作簡便、確實(shí)可靠,骨折固定,Management of Bones andJoints,指骨短縮 指骨可以短縮2-5mm 小兒斷指短縮少 關(guān)節(jié)附近斷指，短縮遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)指骨 一側(cè)關(guān)節(jié)破壞，形成半關(guān)節(jié) 掌指關(guān)節(jié)不能融合 骨骼固定要求 操作簡便、確實(shí)可靠,骨折固定,骨骼支架重建時斷肢指再植術(shù)的基礎(chǔ)，適當(dāng)短縮 骨骼可使清創(chuàng)后的軟組織、血管和神經(jīng)無張力,Management of Bones andJoints,固定方法 交叉克氏針 微型鋼板,肌腱修復(fù)用無創(chuàng)傷尼龍單線縫合，避免損傷血液循環(huán)，縫合后保持適當(dāng)?shù)膹埩?，光滑平?先伸肌腱，后屈肌腱； 伸肌腱用間斷8字或褥式縫合；

13、屈肌腱用Kessler縫合.,肌腱修復(fù),Tendon Repair,血管修復(fù),Vessel Repair,血管吻合前的準(zhǔn)備,防止血管痙攣：補(bǔ)充血容量，控制室溫2225 良好的血管顯露 徹底的血管清創(chuàng) 修復(fù)好血管深部的組織床,血管顯微吻合基本技術(shù),血管吻合順序:先指背靜脈，后指固有動脈 動靜脈比例：1：2；盡可能多吻合靜脈 張力適中，血管缺損，行小靜脈移植修復(fù) 血管對位準(zhǔn)確，避免扭曲或受壓 無創(chuàng)操作技術(shù),（1）,血管顯微吻合常用方法,（2）,（3）,（4）,（5）,（6）,（7）,（8）,（9）,（10）,（11）,（12）,（13）,血管合后常見情況處理,吻合口漏血 針距不均勻或針距過大 血管

14、錯接 縫穿對側(cè)血管壁 拆除重縫 血管痙攣 罌粟堿、溫鹽水濕敷 血管栓塞 及時探查，切除重新吻合,良好的神經(jīng)修復(fù)是斷肢指再植感覺和運(yùn)動功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，神經(jīng)力爭一期修復(fù) 如有條件，盡可能修復(fù)2條指神經(jīng) 次要功能神經(jīng)修復(fù)重要功能神經(jīng) 神經(jīng)外膜縫合法 反向進(jìn)針法 9-0無創(chuàng)傷絲線吻合4-6針,指神經(jīng)修復(fù),Nerve Repair,皮膚縫合及包扎,皮膚做環(huán)形疏松縫合， 進(jìn)針勿過深， 以免損傷血管 手包扎于功能位 敷料包扎勿過緊或過松 禁止環(huán)形包扎或并指包扎 患指端外露，以觀察血運(yùn),按功能順序：先再植拇，示，中指，然后環(huán)小指。 如重要指不能再植，將次要手指移位再植與重要功能指。,多指斷指再植的順序,病房要

15、求 舒適、安靜、室溫、烤燈燈 體位放置 絕對臥床57天，略高于心臟平面利于回流 禁煙 預(yù)防性應(yīng)用破傷風(fēng) 心理治療,一般處理,General Aftertreatment,三抗治療 抗凝、解痙、抗感染 對癥治療 補(bǔ)充電介質(zhì)，維持酸堿平衡， 及時使用鎮(zhèn)痛藥 輔助治療 補(bǔ)充能量和電介質(zhì)， 進(jìn)食易于消化的食物 有條件可以使用高壓氧,術(shù)后治療,血容量不足 導(dǎo)致血管痙攣、吻合口栓塞，再植失敗 急性腎功能衰竭 術(shù)后腎毒素吸收和腎臟缺血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。預(yù)防措施是及早補(bǔ)充血容量，徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格掌握再植適應(yīng)癥 毒血癥 高位和缺血時間較長的斷肢指再植術(shù)后易出現(xiàn)全身反應(yīng),全身觀察,血運(yùn)觀察指標(biāo) 皮膚顏色：斷

16、指術(shù)后指體顏色較正常稍紅潤 皮膚溫度：指溫低于健指3-4 ，表明血運(yùn)障礙 毛細(xì)血管充盈試驗(yàn) 指腹張力 指端小切口出血試驗(yàn),局部觀察,血運(yùn)觀察指標(biāo)和血管危象處理,動靜脈危象的鑒別,皮色 皮溫 張力 出血 充盈反應(yīng) 動脈 蒼白 低 低 少或不出 陰性 靜脈 暗紫 低 高 多呈暗紫色 陽性,血管痙攣動脈痙攣多術(shù)后24小時 溫度因素 寒冷引起血管收縮 疼痛和機(jī)械因素 止痛，制動 血容量不足 血管受壓 包扎過緊 吸煙 以上經(jīng)處理30分鐘無緩解，應(yīng)行手術(shù)探查,血管危象的處理,離斷指體的外觀和X線片顯示軟組織嚴(yán)重挫傷，指骨縱形骨折，給再植成活增加了很大的難度,術(shù)后一周，斷指再植成活，無疑給這個24歲的年輕人的生活帶來了很大的改變,楊X，建筑工人，左手拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷。拇指撕脫性離斷傷是難度較大的一種斷指再植，但也是比較有成就的斷指再植。,術(shù)后半年隨訪,再植成活,右手小指指尖離斷,患者是26基地的年輕工程師，參與了神六上天的通訊保障工作,小腿離斷再植,病例討論,患者李XX，右手示指中節(jié)遠(yuǎn)端完全離斷，傷后5小時來院。查體：左手示指伸直位，左示指掌側(cè)指根橫行傷口，整齊，長約3cm。,1？適應(yīng)癥 2？手術(shù)要點(diǎn),術(shù)后第二天出現(xiàn)患指顏色青紫、溫度低、張力高、充盈反應(yīng)快,1？血管危象？ 2？鑒別,謝 謝！,