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1、,醫(yī)保知識培訓,第一部分,醫(yī)?；局R,定點醫(yī)院標記,一：參保人群的分類,醫(yī)?；颊撸?北京市醫(yī)保參保人有以下四類，因身份不同而待遇不同。 1、 基本醫(yī)療保險：是有工作單位的參保人（或個人全額交保險，檔案在人才的也是這一種）通常講的醫(yī)保病人主要屬于此類人群。他們根據(jù)在職、退休，年齡不同，其保銷比例不同，但是他們的報銷額度相同，每年門診報銷2萬元，住院報銷30萬。 2、 離休、公療醫(yī)照人員醫(yī)保：建國前參加工作的人員都屬于離休人員 ，公療醫(yī)照人員：高級知識分子、行政級別的劃分，屬北京市醫(yī)保直接管理，此類參保人員沒有起付線，乙 類項目沒有自付比例，報銷額度不封頂，兩者的區(qū)別是床位費報銷不同，以局級干部

2、為分界線，局級以下普通床位費（24元）、局級以上可享受干部病房床位費（80元）。 3、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：是“一老一小”醫(yī)保病人，此類人群一般無業(yè)年齡女五十歲、男六十歲、剛出生孩子，每年門診報銷2000元，住院報銷比例70%，住院報銷17萬（最新政策），他們門診首診在社區(qū)，必須由社區(qū)轉診方可在一級以上醫(yī)院就診（住院不受此限制） 4、 新農合：這部分人群就醫(yī)須在指定醫(yī)院就診，非新農合定點醫(yī)院許轉診。,隨著醫(yī)保卡的誕生，實時劃卡結算開始，現(xiàn)在 醫(yī)?？ㄒ讶〈酸t(yī)保本的地位，參保人的信息 已寫入卡內，不再以醫(yī)保本來區(qū)分患者身份。,二：基本醫(yī)療保險基金支付比例,1:北京市醫(yī)保病人門診報銷比例,2：北

3、京市醫(yī)保病人住院報銷比例,1： 住院的統(tǒng)籌封頂線為10萬元， 2： 超過10萬后大額補充保險為20萬， 保險比例為90%,第二部分,基本醫(yī)保知識,一、醫(yī)保費用支付,1：基本醫(yī)療保險基金非常有限，不可能將所以費用都納入基金支付范圍； 2：以北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付范圍及標準（京醫(yī)保字200018號）為原則， 3：由物價管理部門制定醫(yī)療服務收費標準（1999年大紅本收費標準）， 4：組織衛(wèi)生、物價等管理部門及臨床專家論證制定。 5：以信息庫的形式體現(xiàn)出報銷范圍，目前在醫(yī)保報銷范圍內的項目都錄入“北京市醫(yī)療保險醫(yī)院端業(yè)務組件目錄庫”中，它涵蓋了“通科門急診住院收費標準、檢查收費治療項目、臨檢、

4、病理、手術及藥品”。,1、報銷類別：甲、乙、丙,甲類項目： 概念：臨床診療必需、安全有效、費用適宜， 特點：費用全部納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。 范圍：手術類項目w04 臨床病理及臨床檢驗類項目w03 部分檢查治療項目w02,乙類項目： 概念：可供臨床診療選擇使用，效果確定，但容易發(fā)生濫用或費用昂貴，需適當控制使用的項目。 特點（1）參保人員按一定的比例自付部分費用后， 其余費用再納入報銷范圍。 （2）乙類檢查費： 患者部分自費8%， （3）乙類藥品：“如阿托伐他丁鈣片、纈沙坦、 埃索美拉唑腸溶片、注射用鹿瓜多肽、注 射用骨肽、腸內營養(yǎng)混懸液等”患者部分 自費10%。,檢查項目部分自費范圍：

5、 單價大于200元的檢查治療項目w02 6種大型醫(yī)用設備： （CT) 心血管造影x線機（含數(shù)字減影設備） 磁共振（MRI) 單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT) 超聲診斷設備（彩色多普勒儀） 醫(yī)用直線加速器 以上項目患者先自付8，其余費用納入醫(yī)保報銷范圍。 家庭病床建床費、查床費：自付30,丙類項目： 概念：非臨床診療必須、效果不確定的及屬于特需醫(yī) 療服務的診療項目。 特點：不在醫(yī)保收費目錄中，費用完全由參保人員個人 負擔。 特別說明：不是所有的全自費藥品、診療、材料都可以 稱為丙類項目，在醫(yī)保政策規(guī)定中，只有政府招 標項目、三證齊全、在衛(wèi)生系統(tǒng)或物價管理部門 備案，才可以收費，但醫(yī)保不

6、納入報銷范圍。,2：報銷限制,報銷限制： 指限制費用報銷范圍,（1）：限制醫(yī)療機構： 在醫(yī)保藥品目錄中和收費大紅本上有限制醫(yī)院使用的項目，也就是說有的醫(yī)院能用、有的醫(yī)院不能用。 例如：A: 注射用骨肽、前列地爾、玻璃酸鈉、白蛋白、腸內 腸外營養(yǎng)液等限制二級以上醫(yī)院使用，大部分抗抑 郁、精神類藥限三級醫(yī)院使用。 冷熱濕敷：限中日、協(xié)和、北醫(yī)三院使用。此類屬 于單獨申請批準使用。,（2）：限制疾病報銷范圍： 在醫(yī)保用藥目錄庫中常見備注后（適）標注，這說明該藥品 限制了疾病報銷范圍，這種情況，在使用時不以藥品說明書為 準，以限制報銷范圍為準。 例1：阿托伐他丁鈣片,【適應癥】用于治療高膽固醇血癥和混

7、合型高脂血癥；冠心病和腦中風的防治。,例2：鹽酸氨基葡萄糖膠囊,【適應癥】用于治療和預防全身各種關節(jié)的骨性關節(jié)炎，包括膝關節(jié)、肩關節(jié)、髖關節(jié)、手腕關節(jié)、頸及脊椎關節(jié)和踝關節(jié)等，可緩解和消除骨性關節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關節(jié)活動功能。,例3：注射液鹿瓜多肽,【適應癥】有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風濕性、類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、創(chuàng)傷恢復等癥。 將本品8mg用4ml滅菌注射用水溶解，肌內注射，一日12次。將本品1624mg溶于250ml0.9%氯化鈉注射液中，靜脈緩慢滴注，一日1次。15天為一療程。,例4：骨化三醇膠囊,【適應癥】 1.絕經(jīng)后骨質疏松； 2.慢性腎功能衰竭尤其

8、是接受血液透析病人之腎性骨營養(yǎng)不良癥； 3.術后甲狀旁腺功能低下； 4.特發(fā)性甲狀旁腺功能低下； 5.假性甲狀旁腺功能低下； 6.維生素D依賴性佝僂病； 7.低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。,（3）：限制支付范圍,例1：搶救費的收取 大搶救：有正主任醫(yī)師參加的多科院內會診，要有一整套搶 救班子。 中搶救：有副主任醫(yī)師參加的多科院 內會診，要組織搶救 小組。 小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。 注意：24小時內只能收一次搶救費。這就是在時間上的限制。 例2：多功能重癥監(jiān)護儀： 25元/小時 （24小時收費600元） 限制：手術中使用、重癥監(jiān)護室（必須是在衛(wèi)生局備案） 一般搶救時使用的是： 心電監(jiān)護（進

9、口） 5元/小時（含心電圖、呼吸、血壓等） 心電監(jiān)護（加收） 8元/小時（含氧飽和、二氧化碳監(jiān)測） （24小時收費312元）,（4）：限制條件,例1：對一次性醫(yī)用耗材的限制 一次性三通：（限搶救、氣管插管患者） 一次性換藥盤：（限換藥患者） 備皮刀片：（限傳染、皮膚病、傷口感染患者） 紗布塊：（限換藥）,例2：臨檢項目 1、參保人員在一次住院期間內，同一定點醫(yī)療機構為其所做的ABO血型正（反）定型測定，醫(yī)療保險基金僅支付一次費用。(血型不做常規(guī)檢查，手術患者術前可查） 2、 一次住院期間，對患者進行的肝炎、愛滋病、梅毒等化驗，醫(yī)保僅支付一次?；灝惓Ｕ叱狻?（一般情況下門診患者不做這些特殊檢

10、查）,（5）：限制金額：,特點：就是定額付費，醫(yī)保有一部分屬于單病種付費管理， 在規(guī)定額度內超支自負、節(jié)余歸己耗材是，超出部分醫(yī)保 不予支付，由醫(yī)院買單。 例如：單病種付費、（闌尾、疝氣、拇外翻、子宮切除、甲狀 腺手術等） 特殊材料：人工關節(jié)、支架、瓣膜 許多耗材都有最高定價 一次性換藥盤限1.8元 醫(yī)用透明質酸鈉2.5ml/支不超過280元。 麻醉過濾器（進口） 88元/套， 膠原蛋白海綿： 4.54.50.2（內用） 96元/片 4.51.50.2（內用）37.2元/片 （限腫瘤、心血管、神外手術使用） 鎮(zhèn)痛泵： 350元/套（限術后鎮(zhèn)痛、疼痛門診）,二：醫(yī)保不予支付的項目 1）在非本人定

11、點醫(yī)療機構就診的，但急診除外； 2）各種體格檢查費、中風、健康預測，預防服藥、接種，不 育癥的檢查治療， 3）因交通事故、醫(yī)療事故、 吸毒、打架斗毆、其它違法行 為造成傷害的； 4）整容、矯形、生理缺陷、健美治療、磁療用品、減肥、戒 煙、食療， 5）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的。 6）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的； 7）按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。,三：醫(yī)保用藥原則 1:藥品無備注說明的品種，依據(jù)藥品說明書規(guī)定用藥，其 用量和療程嚴格按說明書要求。 2：標有適字的藥品，以所標注“適應癥”范圍使用，不按原 說明書上“適應癥”使用。 紫雪： 限高熱 西黃丸： 疔瘡

12、腫毒及惡性腫瘤使用 安宮牛黃丸：限高熱引起神昏搶救時使用。 維生素E膠丸： 限生育保險 生脈注射液： 限危重病人使用 3：限門診使用的藥品，住院病人使用自付，如“葡立”,4： 改變藥品給藥途徑不報銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射液用于膀胱沖洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外傷、壓瘡外敷，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于霧化等，醫(yī)保都不予以報銷 。 5：對于藥品說明書中有諸如“近年來有報道試用于”,“國外有報道可用于”、“試用于”、“近年來有關文獻報道”等描述的適應癥，不納入醫(yī)療保險基金支付范圍。 6：部分藥品說明書中列出多個適應癥的同時，使用了“等”、“如”字樣。“等”字視為無后續(xù)省略內容，“如

13、”字視為僅特指所列出內容，凡超出說明書中列出適應癥范圍的，醫(yī)療保險基金不予支付。,（一）：醫(yī)保開藥的規(guī)定,醫(yī)院在進入“北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構” 行列后，每年都要與北京市、朝陽區(qū)醫(yī)保中心，簽訂兩份“服務協(xié)議”，北京市的服務協(xié)議有十一章、八十四條，朝陽區(qū)醫(yī)保中心補充協(xié)議有九章、六十一條，這些規(guī)定就是醫(yī)院的“緊箍咒”，是醫(yī)保定點醫(yī)院就必須無條件執(zhí)行，反之的結果，是“摘牌”！ 1：醫(yī)保就診“實名制”是醫(yī)保管理的第一重點，它直接關系到醫(yī)保基金的使用，是歷次醫(yī)保檢查的重點，作為“醫(yī)保服務醫(yī)師”要嚴格執(zhí)行這項規(guī)定，一經(jīng)查出輕者醫(yī)師扣12分，取消醫(yī)保服務醫(yī)師資格，重者給醫(yī)院帶來處罰。 2：急性病三天量、慢

14、性病七天量、行動不便者兩周藥量，（其行動不便的定義是：高齡、所患疾病影響行動，診斷要明 確，）,3：患有以下十種慢病，“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大”，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放開到不超過一個月的藥量，（可提前3天開下一周期用藥）。 4:出院帶藥：一般情況“一周”量，特殊情況兩周量。（但是，在實際中出院盡量不帶藥，原因是出院帶藥費用包含在住院費用中，這樣會使住院次均費用增高）。 5：代開藥規(guī)定：高齡、行動不便、代開藥者出示本人身份證、并做好相應的登記（以備上級醫(yī)保部門檢查）。 6：醫(yī)院要建立“接診回避制度”，醫(yī)師不得給自己看病

15、或開具藥品處方，如出現(xiàn)給自己開藥產生的醫(yī)保費用，將會產生醫(yī)保費用拒付和違規(guī)處理。,（二） 中藥相關規(guī)定 1：單味或復方醫(yī)保基金均不支付費用的中藥飲片及藥材（18種） 各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、瑪瑙、哈蟆油、冬蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動物內臟（雞內金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各種可用藥物的食品、副食品、如：銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等，（新增：紫河車） 2：單味使用醫(yī)保基金不予支付費用，在復方中合理使用可支付費用的中藥飲片及藥材（21種）。 三七、何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、 馬寶、珊湖、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、

16、大棗、核 桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。,3: 養(yǎng)生、減肥、食療等， 中藥處方 不能開。 處方1：（醫(yī)保中心外審方） 蓮子30g 生薏米30g 枸杞子30g 生山楂30g 紅棗30g 荷葉20g 百合30g 水煎服日一劑*14 點評:該處方所開中藥都能做養(yǎng)生食療使用，從中醫(yī)辨證看它們組合在一起治療什么病？而且是14天用量。 處方2：（醫(yī)保中心外審方） 三七粉12g 玫瑰花15g 菊花15g 石斛（楓斗）12g 水煎服日一劑* 7 點評：該方也屬于養(yǎng)生方，在門診費用審核中被醫(yī)保中心關注。,四、一次性醫(yī)用耗材的報銷管理辦法,1：一次性醫(yī)療耗材在全國至今沒有明確范圍，無法形成制定 目錄的基礎。

17、 2：目前，對耗材采取的是“排除制”的管理辦法，主要有以下 3 點原則： （1）已有文件明確不報銷的耗材醫(yī)療保險基金不予以支付； （2）無醫(yī)療器械注冊證及物價合法收費途徑的耗材醫(yī)療保險基 金不予以支付； （3）排除以上兩點后，耗材能否納入報銷范圍關鍵是使用耗材的診療項目。使用該耗材的診療項目在醫(yī)療保險報銷范圍之內，耗材可納入報銷范圍；如果使用該材料的診療項目不含該耗材，使用后不報銷。,例1：通科治療項目 動脈、深靜脈置管 75元/人次（內容說明：套管針、導管、 動靜脈壓力監(jiān)測管另收） 換藥（大、中、?。?0、5、3元/人次 （內容說明：敷料費及一次性換藥彎盤（每個1.80元）另收） 膀胱沖洗

18、4元/人次（導尿、藥費另收）， 例2：口腔護理在住院患者中常使用，但是在收費項目中沒有 這項收，在護理中使用的“換藥盤、棉球、鹽水等”是無法 收回的，怎么辦？你如果把醫(yī)保相關規(guī)定完全理解了，費 還是能收回的。,五：一次性醫(yī)用耗材的報銷規(guī)定： 1：醫(yī)保可報銷的項目 甲類：單項費用小于500元全計入總費用按比列報銷。 乙類： （1）單項費用大于（含500）500元，患者先自付30，剩余 的70納入報銷范圍。 （2）安裝在體內的人工器官，如人工股骨、人工髖關節(jié)、人工 晶體、心臟起搏器等，其報銷額度根據(jù)物價而定， （3）適應癥限制：如縫合器、吻合器限于保留肛門的低位直腸 癌手術、因肺氣腫行肺葉切除術、

19、食管中段癌弓上吻合術。,2：一次性醫(yī)用耗材不予報銷品種 1： 棉簽、醫(yī)藥棉、 碘酒、酒精、消毒液， 2： 一次性尿袋（自費可收費）， 3： 一次性中單（限傳染科、監(jiān)護室、婦產科住院病人、陰道檢 查，大、 中、小搶救患者，）可以收費但醫(yī)保不予支付。 4：三通延長管、 吸引器連接管， 5: 麻醉使用的鈉石灰、 一次性手術包， 6：手套費、手術巾費、手術衣費、腹帶費、一次性輸液連接管費、輸液貼、 傳染病消毒費、會診交通費、空調費等費用。,3;限制報銷范圍的醫(yī)用耗材： 1 ：一次性三通（限搶救、氣管插管患者） 2：一次性換藥盤（限換藥患者） 3：備皮刀片（限傳染、皮膚病、傷口感染患者） 4：紗布塊（限

20、換藥） 5：棉墊（限燒傷、骨折患者）: 6：尿糖試紙（限住院期間使用，出院帶走自費）,六：在醫(yī)保政策管理下， 這塊蛋糕想,醫(yī)?；?1：2015年職工醫(yī)保基金收入預算517億元，預留5%風險金及3%外埠報銷費用后，全市指標總額476億元。 2：醫(yī)保定點醫(yī)療機構原有1933家，第21批新進277家，現(xiàn)有2210家。2015年全市總額476億，這塊蛋糕 你想要多少？,（一）：第一年運行期是關鍵， 1： 無醫(yī)保基金額度限制、無門診次均費用、復診率、住院次 均費用指標， 2：不參加醫(yī)保定點醫(yī)療機構考核、星級評定和星級管理， 3：在醫(yī)保基金申報上與自己沒有縱向對比，只有與同級同類 橫比， 4： 開拓市場

21、，擴大參保人就診數(shù)量，只有醫(yī)保患者這個雪球 在第一年堆起來，以后就可以以每年30%的量 增加，民營醫(yī)院沒有財政 撥款，如果，醫(yī)保這扇門 向你敞開了，你能分到的 份額多少，全靠你的智慧。,（二）：方 法,1： 熟悉醫(yī)保政策、掌握原則、熟知本科范圍內的常用診療項 目和收費標準，減少醫(yī)保違規(guī)， 2: 執(zhí)行醫(yī)保三合理原則“合理檢查、合理治療、合理用藥，保 證 醫(yī)?；鹕陥蟮暮侠硇裕?3: 掌握同級同類費用指標，把本院次均費用、復診率控制在上 線水平之下，把本院的費用做到極致，使利潤最大化。 4: 熟悉本院醫(yī)生工作站，HIS系統(tǒng)內要涵蓋醫(yī)生所需用的醫(yī)保 信息，在系統(tǒng)上起到攔截錯誤的作用，降低醫(yī)保費用拒付率， 5: 維護好醫(yī)?！八幤贰⒃\療、服務設施三大目錄庫”是醫(yī)保費用正確的關鍵 ， 6：院領導要重視醫(yī)保管理工作，科室要支持，形成合力。,醫(yī)保考察這一年， 是關鍵的一年、具有挑戰(zhàn)性的一年， 醫(yī)院要保住“定點醫(yī)療機構”這塊牌子， 還要讓醫(yī)院快速成長，靠我們每一個東苑人的努力， 只有合力才能讓我們的家園更美好！,結束語：,這個雪球5千萬？一個億？越大越好！,祝東苑明天 更美好！,