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1、全科醫(yī)生團隊與慢性病管理,武漢市二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 劉 紅 2013年12月,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,主要內(nèi)容,全科醫(yī)療的發(fā)展歷程 全科醫(yī)生團隊與慢病管理 全科醫(yī)生團隊與慢性病人家庭,家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生？,全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,1969年美國家庭醫(yī)療委員會的成立，標志著家庭醫(yī)學(xué)在世界上的誕生,國外全科/家庭醫(yī)學(xué),里程碑：,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,1971年美國家庭醫(yī)師學(xué)會定名,American Academy of Family Physicians （AAFP） general practice / family medicine general practit

2、ioner / family physician, family doctor 全科/家庭醫(yī)生,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源？,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,采用團隊合作形式 (team work),國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、 公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、 心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、 社會工作者、接診員、護工、志愿者,If you are ill, where do you go?如果你病了，你到哪里去？,Accident or emergency意外事故或急診 Heart attack心臟病 Acute stroke急性腦溢血 Go to hosp

3、ital 去醫(yī)院 Otherwise此外 Go to your GP找你的全科醫(yī)生,Primary Care初級保健,Everyone registered人人登記 Choice選擇 Central gate keeper role中心守門人角色 See 75% of list at least once a year每年至少接待75%的登記者 See 100% of patients over 5 yrs在5年中接待100%的病人 Cost efficient- most contacts are in primary care成本效率絕大部分病人在初級保健中完成 We cost only

4、30% of the NHS budget僅耗費了NHS30%的預(yù)算費用,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,英國初級衛(wèi)生保健架構(gòu),英國社區(qū)護理模式及借鑒,英國診所82 LILLIE ROAD SURGERY科室介紹,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,有簽約注冊病人8500名 一般每周全科醫(yī)師約診500名病人 診所護士約診175名病人,英國布里斯托地區(qū)某診所業(yè)務(wù)介紹,參觀新加坡友好醫(yī)療服務(wù)中心,中心建筑面積,中心在職職工,高、中級職稱衛(wèi)技人員,取得全科崗位培訓(xùn)合格證,健康管理師,90人，大專以上學(xué)歷占63%,副高及以上6人、中級38人，共44人,30人 占33.33%,2人,5513.94平方米,營養(yǎng)師,2人,新加

5、坡友好醫(yī)院簡介,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,1993年 中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會的成立，標志著我國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生,國內(nèi)全科/家庭醫(yī)學(xué),二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見2011年7月,到2020年，在我國初步建立起充滿生機和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式,?；緩娀鶎咏C制最突出體現(xiàn),人人享有家庭醫(yī)生,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,指導(dǎo)意見提出,隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生（簡稱GP）的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要有一定比例。主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和

6、轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,GP制度核心,建立分級診療模式，實行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科醫(yī)療的定義,全科醫(yī)療(General Practice) 是將全科醫(yī)學(xué)的理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)，主要由全科醫(yī)生提供的、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療(Primary Care)，是一種集合了其它許多學(xué)科領(lǐng)域的一體化的臨床專業(yè)，也是現(xiàn)階段世界各國公認的基層醫(yī)療的最佳服務(wù)提供模式。,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科醫(yī)生的定義,全科醫(yī)生 又稱為

7、家庭醫(yī)生(General Practitioner，F(xiàn)amily Physician)是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進行生命、健康與疾病，全方位負責(zé)式管理的醫(yī)生。,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科/家庭醫(yī)學(xué),全 科 醫(yī) 學(xué),其他?？漆t(yī)學(xué),全科： 內(nèi)容豐富 學(xué)科范圍寬而淺 其它?？漆t(yī)學(xué)： 學(xué)科范圍窄而深,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,GP服務(wù)模式改革試點工作方案,試點目標（2013） 探索改革GP執(zhí)業(yè)方式，引導(dǎo)多種方式執(zhí)業(yè)，推行建立契約服務(wù)關(guān)系 總結(jié)推廣試點經(jīng)驗建立GP首診制度和以家庭為單位的全科醫(yī)

8、生簽約服務(wù)模式,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,為什么要簽約服務(wù)？全科醫(yī)療：身邊的健康管理,服務(wù)者： 健康/疾病一體化管理 特點：人性化/綜合/連續(xù)/可及/協(xié)調(diào),服務(wù)對象： 保持健康/治療疾病 特點：無病/亞健康/ 小病/慢病 “自我醫(yī)療” “久病成醫(yī)”,尋求責(zé)任分擔(dān)者,長期合作,主動就診需要求助,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科醫(yī)生團隊與慢病管理,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科醫(yī)生團隊的慢性病管理,醫(yī)患關(guān)系相對固定： “責(zé)任醫(yī)生”；“注冊病人” 熟悉、信任、伙伴-盟友（醫(yī)患一體） 以解決健康問題為目標的協(xié)調(diào)服務(wù)（針對各種健康需要/需求）,基本醫(yī)療 公共衛(wèi)生服務(wù)融于一體,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,我們正在怎么

9、做？,全科醫(yī)生團隊組織結(jié)構(gòu)圖,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,公共衛(wèi)生科,全科團隊1,全科團隊2,全科團隊3,全科團隊4,全科團隊5,社 區(qū) 護 士,公 衛(wèi) 醫(yī) 生,全 科 醫(yī) 生,社 區(qū) 志 愿 者,醫(yī)療部,護理部,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,團隊組成及服務(wù)內(nèi)容 團隊人員組成：全科醫(yī)師和社區(qū)護士為主、公衛(wèi)醫(yī)師為輔，其他工作人員作為社區(qū)志愿者參與 服務(wù)內(nèi)容：基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù) （ 主要包括慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。）,er qiao Community Health Service Center 團隊建設(shè),二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科/家庭醫(yī)生（團隊）,（通過“簽約服務(wù)” ） 人人

10、做有心人： 偵察員 溝通者 營銷者 服務(wù)者 教育者（服務(wù)對象/自我） 決策者（職業(yè)生涯發(fā)展）,學(xué)習(xí)型團隊,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,慢病管理項目實施的3個目標,如何盡可能多地發(fā)現(xiàn)病人/高危者？ 撒網(wǎng)/播種 如何把這些人變成自己的“粉絲”？ 建立關(guān)系 如何使服務(wù)與醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)發(fā)展？ 長期維護(難點）,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,現(xiàn)行慢性病管理服務(wù)與費用支付,公衛(wèi)項目支持,慢性病管理,篩查建檔 + 隨訪教育,（經(jīng)費/公衛(wèi)標準）,GP團隊 專科后盾,臨床服務(wù),醫(yī)保支持,看病/改善癥狀,百姓就醫(yī)需求,小部分,基本醫(yī)療/公共衛(wèi)生 綜合/連續(xù)/協(xié)調(diào)/可及,（經(jīng)費）,大部分,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,GP團隊如何

11、管理慢性病病人？,一、門診初診病人的篩檢評估 二、門診復(fù)診病人的隨訪管理（住院） 三、患病人數(shù)累計登記隨訪 四、個體化病人教育 五、個體化治療方案 六、個體化隨訪復(fù)查計劃和實施 七、協(xié)調(diào)?？品?wù)與提供協(xié)助轉(zhuǎn)診 （社管辦下轉(zhuǎn)） 八、醫(yī)患充分溝通 九、個體化需求應(yīng)對 十、效果評估（13個月）,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,擴大覆蓋：個體-群體相結(jié)合的方法,口碑/宣傳 身邊榜樣,吸引更多個體-小群體,各種組織 及日?；顒?牢固掌握大群體 （病人/高危/健康人）,適應(yīng)需求 服務(wù)到位,小眾（臨床）,大眾（公衛(wèi)）,從有需求的個體切入,產(chǎn)生效果與凝聚力,GP | 橋梁作用,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,如何實現(xiàn)？,傳統(tǒng)

12、模式,自我管理模式,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,A. 為慢性病人群制定適宜的周期性健康檢查計劃，并監(jiān)督執(zhí)行情況。,GP團隊干預(yù)措施ABC,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,GP團隊干預(yù)措施ABC,B. 與家庭協(xié)商，簽約醫(yī)生為家庭中的高血壓、 糖尿病病人制訂針對性的膳食和運動計劃，并由醫(yī)生和家庭成員監(jiān)督執(zhí)行情況。,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,GP團隊干預(yù)措施ABC,C. 對超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和吸煙飲酒者等慢性病高危人群，簽約醫(yī)生實施健康管理和個體化健康指導(dǎo)。,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,良好的行為生活方式8句話,1心胸豁達、情緒樂觀 2勞逸結(jié)合、堅持鍛煉 3生活規(guī)律、善用閑暇 4營養(yǎng)適當、防

13、止肥胖 5不吸煙、不酗酒 6家庭和諧、適應(yīng)環(huán)境 7與人為善、自尊自重 8愛好清潔、注意安全,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,個體管理到家庭管理新模式的形成 “因病致需”向“自我管理”轉(zhuǎn)變，醫(yī)生“送健康”向居民“找健康”轉(zhuǎn)變的新思路。,慢病自我管理,送健康,找健康,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,慢病自我管理實踐歷程,強調(diào)以全科醫(yī)生團隊為核心的慢病管理,慢病患者的自我管理,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,實踐中的支持條件和優(yōu)勢有哪些？,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,1.具有慢病診治資源（有全科門診專職醫(yī)師和專家團隊） 2.具有健康教育經(jīng)驗資源（有從事健康教育的專職公衛(wèi)人員） 3.有固定慢病管理服務(wù)對象（有較為固定的慢性病人群

14、） 4.具有較強的誠信質(zhì)保服務(wù)體系（三甲醫(yī)院直管） 5.具有快捷便利的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)（地理環(huán)境優(yōu)越） 6.具有和諧奮進的團隊精神（利于發(fā)揮團隊最大能量）。,廈門學(xué)習(xí)交流,學(xué)術(shù)交流,學(xué)術(shù)交流,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,我們收到的效果,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,以全科服務(wù)團隊為核心，以分片包干、責(zé)任到人為原則，以信息化為支撐的慢病綜合防治體系的建立，為科學(xué)合理地進行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血壓病、糖尿病為重點社區(qū)慢性疾病的管理初顯成效。,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,我中心高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率分別由之前的78.2%、69.1%提高至82.6 、73.5%，控制率分別由之

15、前的65.3%、52.8% 提高至71.5%、62.4%，轄區(qū)居民對中心的服務(wù)總體滿意度由原來的86%上升至93% 。,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,我們遇到了哪些問題？,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,1.一些居民對簽約服務(wù)還不夠理解 2.居民認為社區(qū)醫(yī)療設(shè)施不完善，某些?？萍膊栴}不能就近解決 3.居民簽約以后，后續(xù)服務(wù)落實存在政策層面的支持。,簽約服務(wù)遇到的困難,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,我們下一步打算怎么辦,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,整體醫(yī)學(xué)觀、系統(tǒng)整體性思維和全科醫(yī)學(xué)的基本原則,細心的觀察者,耐心的傾聽者,不屈不撓的發(fā)現(xiàn)者和終身學(xué)習(xí)者,敏捷的交談?wù)撸?善于溝通，健康教育者,預(yù)防,保健和康復(fù),同情心和愛

16、心,社區(qū),家庭,全科醫(yī)生團隊的特征示意圖,診療能力,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科醫(yī)師 全科護士,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的骨干作用，其中護士是社區(qū)管理的核心,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,豐富團隊合作形式 (team work),門診工作團隊 社區(qū)工作團隊 ?？漆t(yī)療團隊 中醫(yī)康復(fù)團隊 ,不同層次機構(gòu)間：,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)：,雙向轉(zhuǎn)診 資源共享（依托三級醫(yī)院直管優(yōu)勢）,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科醫(yī)生(護士)在實踐中可能提供的不同水平家庭保健,在為個人提供醫(yī)療保健服務(wù) 建立健康檔案，指導(dǎo)家庭對病人的疾患作出適當?shù)姆磻?yīng)，幫助病人獲得康復(fù) 同情和支持 評價和干預(yù)家庭咨詢 家庭治療,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,全科（家

17、庭）醫(yī)生團隊與慢性病患者家庭,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,家庭對健康和疾病的影響,（一）遺傳和先天的影響 （二）家庭對兒童發(fā)育及社會化的影響 （三）家庭對疾病傳播的影響 （四）家庭對成年人發(fā)病率和死亡率的影響 （五）家庭對疾病恢復(fù)的影響 （六）家庭對求醫(yī)行為、生活習(xí)慣和行為方 式的影響 （七）家庭環(huán)境對健康的影響,二橋街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,- 家庭結(jié)構(gòu)/功能 家庭成員健康,以家庭為單位的健康管理,- 家庭生活周期中 的健康問題管理,- 家庭干預(yù),死亡 健康極劣 健康不良 正常 健康良好 高度健康最佳健康 動態(tài)連續(xù)的 保持健康、預(yù)防疾病 減輕痛苦、協(xié)助康復(fù) 個體、家庭、社區(qū) 強調(diào)獨立協(xié)作,健康疾病連續(xù)相模式,深入家庭才能發(fā)現(xiàn)環(huán)境和健康問題,注意隱性鹽,老人家中濕滑的地面,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心理念: 建鄰里情 串鄰里門 醫(yī)鄰里病 貼鄰里心,小結(jié),用發(fā)展的眼光看待全科醫(yī)療 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作可以從細節(jié)入手，注重內(nèi)涵，做出成績 全科醫(yī)生與家庭的聯(lián)系會更緊密,謝謝聆聽！,