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1、急性心力衰竭診斷和治療,急性心力衰竭診斷和治療,概述 急性心力衰竭的診斷流程 急性心力衰竭的治療流程 不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰的流行病學(xué),每年心衰的總發(fā)病率為0.23一0.27，急性心衰中約15一20為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重 急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，60d病死率為9.6，3年和5年病死率分別高達(dá)30和60。 急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1年病死率達(dá)30，急性心肌梗死合并急性心衰預(yù)后更差,急性心力衰竭分類,急性左心衰竭：因某種原因在短時間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而

2、引起的臨床綜合征。,急性心力衰竭分類,急性右心衰竭：某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右心室前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇降低的臨床綜合征。多發(fā)生于右室心肌梗死、急性大塊肺栓塞、右側(cè)心瓣膜病等,急性左心衰竭的常見病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷 (1)急性冠脈綜合征：急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥 (2)急性重癥心肌炎 (3)圍生期心肌病 (4)藥物所致的心肌損傷與壞死：抗癌藥、毒物等,急性左心衰竭的常見病因,3急性血流動力學(xué)障礙 (1)急性瓣膜大量返流和(或)原有瓣膜返流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣、主動脈瓣穿孔，二尖瓣腱索、乳頭

3、肌斷裂，瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害，心房粘液瘤 (2)高血壓危象 (3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄 (4)心包壓塞 (5)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者 (6)嚴(yán)重心律失常：房顫快速心室率、持續(xù)性室速等,急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙,1、體循環(huán)缺血：心排血量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克 2、肺循環(huán)淤血：左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫,急性心力衰竭診斷和治療,概述 急性心力衰竭的診斷流程 急性心力衰竭的治療流程 不

4、同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,1、基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 心臟病病史 老年人：冠心病、高血壓、老年退行性心瓣膜病 年輕人：風(fēng)心病、擴(kuò)心病、急性重癥心肌炎等,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),2、誘發(fā)因素 慢性心衰藥物治療依從性差 心臟容量超負(fù)荷 嚴(yán)重感染 肺炎 應(yīng)激、創(chuàng)傷、大手術(shù) 急性心律失常 高心排血量綜合征 負(fù)性肌力藥物：維拉帕米、地爾硫卓、心律平、-B 急性心肌缺血等,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),3、表現(xiàn) 不明原因疲乏、運動耐力明顯減低 心率增加15-20次/min 勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難 高枕臥位甚至坐位,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),4、

5、急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安、恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30-50次/分，頻發(fā)咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰、奔馬律、雙肺滿布濕羅音、哮鳴音,急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),5、心源性休克： 持續(xù)低血壓 組織低灌注：皮膚濕冷、蒼白、紫紺 心動過速110次/分 尿量顯著減少（20ml/h）甚至無尿 意識障礙：煩躁、恐懼、遲鈍、淡漠、昏迷 血流動力學(xué)障礙：PCWP18mmHg 心臟排血指數(shù)36.7ml/s*m2 低氧血癥和代謝性酸中毒,急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查,l、心電圖 Q波 ST-T 2、胸部x線檢查 心影可以不大 3、超聲心動圖 EF可以正常 4、動脈血氣分析 5、心肌壞死標(biāo)

6、志物 TNT等有無心肌壞死 6、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難,B型腦鈉肽（BNP ）和N末端B型腦鈉肽原(NT-proBNP） 用于心衰的診斷和鑒別診斷 陰性預(yù)測值:BNP100pg/mL或NT-proBNP300pg/mL 陽性預(yù)測值:BNP400pg/mL；NT-proBNP1500pg/mL 評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高，提示預(yù)后不良 NT-proBNP 5000pg/mL示短期預(yù)后不良 NT-proBNP 1000pg/mL示長期預(yù)后不良 急性HFPEF BNP/NT-proBNP升高不明顯，往往在灰色區(qū)域。,心衰標(biāo)志物 BNP,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,Killip分級(表1) F

7、orrester分級(表2) 臨床程度分級(表3),Killip法分級,Forrester法分級,臨床程度分級,急性左心衰竭的診斷流程,急性心力衰竭診斷和治療,概述 急性心力衰竭的診斷流程 急性心力衰竭的治療流程 不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰的治療目標(biāo),1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因 2緩解各種嚴(yán)重癥狀：呼吸困難、水腫等 3. 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg 4降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后,急性左心衰竭的一般處理,1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷 2、吸氧：SaO290%需吸氧；低氧

8、伴呼吸性堿中毒面罩給氧。必要時用呼吸機(jī)。無低氧血癥不需吸氧，否則會引起血管收縮和CO下降。 3、飲食：少食多餐； 4、出入量管理：不宜太快，存在相對性血容量不足 出量入量5001000ml/d,急性左心衰竭的藥物治療,1.利尿劑 2.血管擴(kuò)張劑 3.正性肌力藥物,利 尿 劑,機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （2）能更快的緩解心衰癥狀,不同袢利尿劑的比較,托 伐 普 坦,藥理作用：選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑 血管加壓素 (AVP ），又稱抗利尿激素（ADH)，其激活可引起血管收縮和尿量減少。托伐普坦是選擇性血管加壓素V2受體拮

9、抗劑，用藥后能提高自由水的清除和尿液排泄，最終使血清鈉濃度升高 服藥后4-8小時血鈉濃度升高；到24小時可升高60% 尿液排鉀量及血鉀濃度無明顯變化 同時補(bǔ)鉀及與ACEI/ARB、保鉀利尿劑合用高鉀血癥發(fā)生率增加,心衰患者AVP升高的機(jī)理和后果,血管加壓素對于腎集合管V2受體的作用,托伐普坦與傳統(tǒng)袢利尿劑有很大不同,尿滲透壓降低，血鈉增高，提高血管滲透壓，改善水腫 包括低蛋白血癥者效果也好,托伐普坦小結(jié),血管加壓素在心衰進(jìn)展中起了重要病理生理學(xué)作用 V2受體拮抗劑能強(qiáng)力清除自由水，短期顯著改善心衰時體液潴留并糾正血鈉，不影響電解質(zhì)平衡且能保護(hù)腎功能 長期使用對生存率沒有不良影響, 對低鈉血癥、

10、腎功能不全和充血癥狀患者中、長期預(yù)后有益,托伐普坦小結(jié),長期使用安全,耐受性良好 與袢利尿劑有協(xié)同作用，可預(yù)防袢利尿劑引起的低鈉血癥 推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑效果不佳 的高容量及正常容量性低鈉血癥患者 推薦劑量7.5-15-30-60mg/日,血管擴(kuò)張劑,此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段 收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo) 收縮壓110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用 收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用,血管擴(kuò)張劑,rhBNP 重組人腦利鈉肽 新型血管擴(kuò)張劑，內(nèi)源性激素物質(zhì)。人腦利鈉肽（rhBNP）與特異的利鈉肽受體（該受體與鳥苷

11、酸環(huán)化酶相偶聯(lián)）相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌的舒張。作為第二信使，cGMP能擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力的情況下增加心輸出量。促進(jìn)鈉外排，改善血流動力學(xué),但可致低血壓，不能改善預(yù)后,血管擴(kuò)張劑,正性肌力藥物,此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率,輕度增加CO和降低左心室充盈壓和改善癥狀。（ a， C級） 更適用于急

12、性左心衰合并AF者 冠心病心梗后24小時內(nèi)盡量不用 緩慢洋地黃基礎(chǔ)上加用快速洋地黃注意中毒,洋地黃類,多 巴 胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制劑,常用的藥物：米力農(nóng) 臨床應(yīng)用： 負(fù)荷 25-75g/kg，5-10分鐘IV 維持量 0.25-1g/kg ivgtt 藥物代謝：通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量 不良反應(yīng)：低血壓、心律失常，長期口服副作用大增加遠(yuǎn)期死亡率,鈣 增 敏 劑,左西孟旦-作用機(jī)制 （1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量 （2）在外周血管，左西孟旦開放細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道,擴(kuò)張冠狀動脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以

13、及抗心肌缺血的保護(hù)作用,鈣 增 敏 劑,左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加 不影響心室舒張功能 不增加遠(yuǎn)期死亡率,鈣 增 敏 劑,臨床應(yīng)用 失代償性急性心力衰竭 改善頓抑心肌的收縮功能 心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護(hù)作用 使用方法 負(fù)荷量：3-12g/kg，10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，維持量：0.05-0.2g/kg/min 維持24小時，滴注速度可以增加直到血流動力學(xué)穩(wěn)定 收縮壓低于100mmHg的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓,急性心衰應(yīng)用正性肌力藥物注意事項,急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡 (1)是否用藥不能

14、僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn) (2)血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用,急性心衰應(yīng)用正性肌力藥物注意事項,(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個體化的治療 (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕 (5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用,急性心衰處理流程,急性心力衰竭診斷和治療,概述 急性心力衰竭的診斷流程 急性心力衰竭的治療流程 不同基礎(chǔ)疾病引起的

15、急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心衰,一、缺血性心臟病所致的急性心衰 二、高血壓所致的急性心衰 三、心瓣膜病所致的急性心衰 四、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的急性心衰 五、急性重癥心肌炎所致的急性心衰,缺血性心臟病所致的急性心衰,(1)抗血小板治療 ； (2)抗凝治療 ； (3)口服和靜脈硝酸酯類藥物； (4)他汀類藥物治療； (5)對于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑； (6)對于T段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急診病人治療時間窗內(nèi)就診并有溶栓和介入治療指征， 可予急診介入治療或靜脈溶栓治療,高血壓所致的

16、急性心衰,血壓高180/120mmHg，X線胸片肺水腫 應(yīng)在1 h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低25，26 h降至160100110mmHg，2448 h內(nèi)使血壓漸降至正常 考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等袢利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的急性心衰,1.評估患者的風(fēng)險，作出危險分層 根據(jù)可能發(fā)生急性心衰的風(fēng)險，術(shù)前可作出危險分層 (1)高危：不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死(7 d以內(nèi))、新近發(fā)生心肌梗死 (7d1個月)、失代償性心衰、嚴(yán)重或高危心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病以及高血壓3級(1

17、80110mmHg)。 (2)中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管病(短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中)、糖尿病以及腎功能不全 (3)低危：年齡70歲、心電圖異常(左心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST-T改變)、非竇性心律以及未控制的高血壓 高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險也會增加,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的急性心衰,2評估手術(shù)風(fēng)險：不同類型的手術(shù)對心臟的危險不同。對于風(fēng)險較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù)防治療 (1)心臟危險5的手術(shù)：主動脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù) (2)心臟危險15的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手

18、術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù) (3)心臟危險1的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù),非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的急性心衰,3積極的預(yù)防方法 (1)控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等 (2)藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險，并降低冠心病病死； (3)ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測和糾正 (4)控制液體總量,非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的急性心衰,4. 圍手術(shù)期的治療：急性心衰的處理與前

19、述相同。有報告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后的急性心衰與心源性體克 5. 特殊裝置的應(yīng)用：有發(fā)生心源性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗中得到充分證實,急性心力衰竭診斷和治療,概述 急性心力衰竭的診斷流程 急性心力衰竭的治療流程 不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,不同嚴(yán)重程度心衰的死亡原因,MERIT-HF, Lancet 1999; 353: 2001-07,CHF 12%,SCD 64%,SCD 59%,CHF 26%,SCD

20、33%,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,CHF 56%,other 24%,other 15%,other 11%,心肌重塑： 1、心肌細(xì)胞 (1)心肌細(xì)胞肥大、凋亡； (2)心肌細(xì)胞蛋白構(gòu)型變化：許多新合成的蛋白由 V1型轉(zhuǎn)為低ATP酶活性的V3型。 2、心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加。 神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活 (1)RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 (2)多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌等細(xì)胞因子激活,心衰時心律失常產(chǎn)生基礎(chǔ),心衰并心律失常的處理原則,首先要治療基本疾病、 改善心功能。 糾正神內(nèi)分泌過度激活, 應(yīng)用 B、 ACEI/ARB及醛固酮受體拮抗劑。 臨床試驗顯示， -B長期治療慢

21、性心衰，能改善左室功能，降低死亡率、住院率, 降低猝死率達(dá)41%-44% 。 主要推薦: 琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 。 ACEI使死亡危險下降24%，并用B死亡危險下降36%。 MRA可降低病死率和猝死率，其與ACEI合用較ARB與ACEI合用更安全，地位得以提高。除螺內(nèi)酯外，有了副作用少的依普利酮,心衰并心律失常的處理原則,積極糾正伴同或促發(fā)因素, 如感染、 電解質(zhì)紊亂(低血鉀、低血鎂、高血鉀 ) 、心肌缺血 、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 血清K+應(yīng)控制在4.0-5.0mmol/l范圍 胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益，對心臟功能的抑制及促心律失常作用小，如無禁忌證，是嚴(yán)重心衰患

22、者室性或房性心律失常的可選藥物 不推薦使用決奈達(dá)隆及Ia及Ic類及口服IB類藥物(類，A級） 糾正房顫不用伊布利特,60,常見心律失常,竇性心動過速 心房顫動 室早、非持續(xù)性室性心動過速 持續(xù)性室性心動過速、室顫 緩慢性心律失常,心衰合并竇性心動過速,在心衰沒有糾正前，不可過度降低心率，也很難降到所謂“正常范圍”，主要針對心衰處理 B一般不適合用于急性心衰，會出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙。除非是急性缺血誘發(fā)心衰,心衰合并心房顫動,慢性心衰患者中約10%-30%并發(fā)AF，并與心衰互為因果，使腦栓塞發(fā)生率達(dá)16% 復(fù)律雖能避免長期抗栓治療，但通常難以維持竇律，并且持續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥物對心衰、心電穩(wěn)定及

23、預(yù)后均有不利影響。心衰并房顫復(fù)律的價值尚不明確(IIb類，C級） 預(yù)防血拴拴塞是心衰伴AF患者治療的主要目標(biāo)(I類，A級)?？鼓梢杂萌A法林，也可用新型口服抗凝藥（NOAN)。最好在房顫治療開始時抽血查INR 若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,63,泰畢全 (達(dá)比加群) 全新的直接凝血酶抑劑克服了華法林固有局限,11、Boehringer Ingelheim. Pradaxa: summary of product characteristics 12、Sinnaeve PR, et al. J Intern Med. 2012 Jan;271(1):1

24、5-24.,房顫-復(fù)律禁忌癥,用藥前室率較慢（60bpm) 合并SSS或嚴(yán)重AVB 持續(xù)時間在1年以上 心臟顯著大（LA大于50mm） 洋地黃中毒 心房內(nèi)有血栓,房顫合并房室阻滯的診斷 房顫伴三度房室阻滯： QRS波緩慢而規(guī)整的逸搏心律 房顫合并二度房室阻滯： -平均心室率50bpm -大于1.5秒的RR間期多個出現(xiàn) -室性或交界性逸搏三次以上 （ RR間期大于5”安置起搏器）,急性心衰伴心房顫動,2014ESC-B在心衰合并房顫患者中沒有獲益,10項隨機(jī)對照試驗的數(shù)據(jù)，比較了B和安慰劑在HF-REF患者中全因病死率的差異。竇性心律13946例；房顫3066例，平均隨訪1.5年。竇性心律死亡率

25、16%，房顫死亡率21%。服用B的竇性心律患者全因死亡率較安慰劑降低了27%，而房顫患者經(jīng)各因素校正后 ，接受B治療沒有獲益 不應(yīng)將B作為 HF-REF合并房顫患者改善預(yù)后的用藥，地高辛顯然是一個很好的替代,67,胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物(I類， C級） ARB+胺碘酮預(yù)防AF作用優(yōu)于單用胺碘酮 ARB預(yù)防AF作用優(yōu)于ACEI 原因：1、改善血流動力學(xué) 2、改善心肌重構(gòu) 3、改善電重構(gòu) 4、心房肌內(nèi)非ACE途徑生成的AII較多 因此，心衰合并陣發(fā)AF宜用ARB 肺V割離術(shù)在心衰患者能否獲益尚不清楚,復(fù)律后維持竇性心律,心衰和合并室早，非持續(xù)室速的處理,

26、原發(fā)病，誘因的處理放在首位 心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正 糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂 室早若無血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理；也可給-B。 經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多、復(fù)雜室早，或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。,對血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速和室顫，首選電復(fù)律或電除顫。復(fù)律或除顫后，可加靜脈胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)(類、C級) 胺碘酮150 mg（10 min）靜脈注射后，靜脈滴注1mg/min6 h繼以0.5 mg/min18 h維持。還可加用-B 利多卡因應(yīng)用于心衰患者(b類、C級)，但靜脈劑量不宜過大，維持時間不易過長（24-30h),急性心衰

27、伴室性持續(xù)性室速和室顫,多形性室速,一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長 伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有QT延長者為多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,長QT引起尖端扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用一切可引起QT延長的藥物；胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌 靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，10%硫酸鎂快速靜注。以后2%液體靜滴 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到4.5-5.0mmol/L 心動過緩可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素,緩慢性心律失常處理,輕度的心動過緩可以沒有癥狀，或僅有輕微癥狀。這種情況可以觀察，不需特殊處理。 但若心動過緩造成低血壓，心絞痛，加重心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，就需要積極處理。 * 可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺 * 心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動過緩持續(xù)需臨時起搏，等待或準(zhǔn)備起搏時先予藥物。,謝 謝!,