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1、腰椎管狹窄癥骨一實(shí)習(xí)生病情介紹v基本信息：24床患者馬瑞俠，女，60歲。v診斷：腰椎管狹窄癥v現(xiàn)病史：患者7年前無(wú)明顯誘因感腰背疼痛，呈持續(xù)性酸脹痛，程度中等，可耐受，臥床休息后可緩解，癥狀以直立為甚。伴左下肢疼痛狀態(tài)，有間歇性跛行，無(wú)行走困難、會(huì)陰部麻木、大小便費(fèi)力等癥狀。于2016-08-15來(lái)我院診治，門診以CT檢查報(bào)告單影像學(xué)診斷腰椎管狹窄和腰椎退行性改變收入我科。近來(lái)睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。 一般情況良好，自動(dòng)體位，查體合作。專科檢查:步入病房，步態(tài)不穩(wěn)。脊柱外觀未見明顯畸形，脊柱活動(dòng)可，頸胸各椎間隙及椎旁無(wú)明顯壓痛。腰椎活動(dòng)度稍差。主訴：反復(fù)腰背部疼痛七年加重伴左下肢麻

2、木、疼痛二十天左右。體格檢查：T：36.5，P:78次/分，R：18次/分 BP:140/75mmHgv患者于8月18日上午在全麻下行腰椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病人左下肢麻木感較前減輕v于08月19日7:00訴下腹部疼痛，請(qǐng)泌尿科會(huì)診，行CT檢查無(wú)異常，給予止痛后，注意保暖。腰椎管狹窄的定義v腰椎管狹窄癥是由于黃韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導(dǎo)致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物馬尾、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的疾病之一。腰椎解剖圖腰椎管狹窄的病因v臨床上更為多見的是后天獲得性腰椎管狹窄癥，多是

3、由于腰椎的退行性變引起的，包括黃韌帶的肥厚與松弛、小關(guān)節(jié)和椎體后緣骨質(zhì)的退變?cè)錾蚀?、椎間盤的突出與脫出等病理解剖改變。v在臨床上分為椎管的中央狹窄、周邊側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄以及腰椎滑脫。其他如外傷、腰骶椎手術(shù)后產(chǎn)生的醫(yī)源性因素等也可引起椎管的狹窄。 臨床表現(xiàn)v（1）間歇性跛行：病人直立或行走時(shí)，下肢發(fā)生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺，以致于不得不改變姿勢(shì)或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失，繼續(xù)站立或行走，癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復(fù)行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。在爬山、騎自行車時(shí)，可不出現(xiàn)間歇性跛行。v（2）下腰痛：大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的

4、病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動(dòng)往往受限。 v（3）神經(jīng)根壓迫癥狀與體征：神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行，另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)根性分布區(qū)針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。v（4）馬尾神經(jīng)壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀。 歸納以上癥狀，即為前述的間歇性跛行、主訴多而陽(yáng)性體征少以及伸腰受限三大臨

5、床特征。 治療措施v治療方式： 1、非手術(shù)治療 a.對(duì)癥處理，腰部保護(hù)，腹肌鍛煉等；b.藥物治療；c.硬膜外封閉術(shù) 2、手術(shù)治療：腰后路腰34腰45椎管減壓+椎間融合內(nèi)固定術(shù)。觀察雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能v麻醉消失后以鈍形針尖如回形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚，觀察有否知覺或痛覺，本組沒有發(fā)生肢體感覺喪失。術(shù)中因神經(jīng)牽拉，可致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，可遵醫(yī)囑用藥同時(shí)，協(xié)助病人主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練足趾，3次/d，每次35 min現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題：尿潴留尿潴留疼痛疼痛腹脹腹脹 管道護(hù)理管道護(hù)理便秘便秘 軀體移動(dòng)障礙疼痛： 與手術(shù)后切口、腰椎管狹窄有關(guān)取舒適體位取舒適體位直線翻身直線翻身 藥物止痛藥

6、物止痛分散注意力分散注意力避免牽拉導(dǎo)管避免牽拉導(dǎo)管保護(hù)傷口保護(hù)傷口疼痛腹脹 與過(guò)早飲食、長(zhǎng)期臥床、排氣遲等有關(guān)物理療法物理療法藥物療法藥物療法 飲食療法飲食療法給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮協(xié)助翻身及日常生活護(hù)理軀體移動(dòng)障礙管道護(hù)理妥善固定標(biāo)識(shí)清晰引流通暢做好交接班 尿潴留與便秘留置尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染腹部按摩，飲食調(diào)節(jié)，藥物輔助護(hù)理措施：自理能力缺乏 與切口疼痛、疾病因素有關(guān) v1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。 v2）保持床單位干凈，平整，如有污染及時(shí)更換。 v3）加強(qiáng)巡視，協(xié)助其生活護(hù)理.v4）留陪護(hù)一人。協(xié)助并指導(dǎo)患者陪護(hù)進(jìn)食、大小便、洗漱的方法，滿足病人清潔的需要v5）為

7、病人做好口腔護(hù)理，皮膚清潔護(hù)理焦慮/悲觀 與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)v1）向病人解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展情況及影響因素。v2）講明減少或預(yù)防疼痛發(fā)作的措施，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。v3）鼓勵(lì)病人與家屬的交流，使家屬能夠積極幫助病人克服困難及心理壓力。同時(shí)介紹病人與病友進(jìn)行交流，以增強(qiáng)病人的自尊和自信。體位護(hù)理v一般臥床34周，術(shù)后初次翻身在麻醉消失后35 h進(jìn)行，防止過(guò)早翻身引起傷口活動(dòng)性出血；在此之前護(hù)士應(yīng)注意按摩骶尾部及其它受壓部位皮膚，防止褥瘡。視病人體質(zhì)12 h按摩1次，每次510 min。翻身時(shí)由護(hù)士協(xié)助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，兩手同時(shí)用力，作滾筒式翻身，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)而準(zhǔn)，避免脊柱過(guò)度扭曲

8、造成術(shù)后傷口出血，一般平臥23 h，側(cè)臥1530 min。飲食護(hù)理v宜清淡為主，多吃蔬果，如香蕉、草莓、蘋果等。因其含有豐富的營(yíng)養(yǎng)成分，多吃提高免疫力的食物如蜂膠等。以此增強(qiáng)個(gè)人抗病的體質(zhì)。平時(shí)還要合理搭配膳食，注意營(yíng)養(yǎng)充足。v忌煙酒忌辛辣。忌油膩忌煙酒。忌吃生冷食物。以避免疾病反復(fù)發(fā)作。床上活動(dòng)v術(shù)后第2天練習(xí)直腿抬高。病人平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當(dāng)，逐漸增加直腿抬高度數(shù)，先單腿，后雙腿，3次/d，每次35拍(每抬起1次為1拍)，以后每天每次增加1拍，其目的是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。v手術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌鍛煉，方法為俯臥位抬頭，動(dòng)作不宜過(guò)度，1次/d，每次3拍；平臥位時(shí)

9、進(jìn)行配合直腿抬高練習(xí)。手術(shù)3周時(shí)在床上坐起，適當(dāng)活動(dòng)，如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等；也可俯臥位，頭及雙下肢同時(shí)離床上抬數(shù)次，各項(xiàng)活動(dòng)交替，有計(jì)劃、有步驟進(jìn)行同時(shí)觀察病人一般情況，不可疲勞過(guò)度康復(fù)期功能鍛煉 術(shù)后第5周病人帶腰圍下地不負(fù)重行走，活動(dòng)量以自己能承受為準(zhǔn)，量力而行，不可太疲勞，循序漸進(jìn)。同時(shí)腰部固定要牢固，腰圍3個(gè)月后解除。康復(fù)期鍛煉是以增強(qiáng)腰部動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定為目的進(jìn)行，因骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞少，康復(fù)期病人可利用機(jī)械器具如啞鈴、健身器、助跑器等配合各種功能鍛煉，但康復(fù)護(hù)理中注意不要讓病人施行暴力，特別是腰部，定期復(fù)查、及時(shí)接受康復(fù)指導(dǎo)，直至骨性愈合腦脊液漏v定義：椎管內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥，多見于椎管探查

10、術(shù)中的減壓，粘連松解，硬膜內(nèi)、外腫瘤切除，囊腫刮除等操作過(guò)程中硬膜、蛛網(wǎng)膜的損傷或切開縫合后。腦脊液漏的護(hù)理措施 體位的護(hù)理 出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)及時(shí)改變病人體位由原來(lái)的平臥或側(cè)臥改為頭低腳高位以機(jī)械性減少腦脊液漏，或俯臥，在胸前及腹股溝處各墊一軟枕，以減輕腹部壓力。有利于呼吸。不能耐受者可取俯臥與半俯臥交替進(jìn)行。直至腦脊液漏痊愈，在腦脊液未愈合前禁止病人下床活動(dòng)。 v心理護(hù)理 v出現(xiàn)腦脊液漏后，病人往往出現(xiàn)高度緊張、焦慮，多顧慮手術(shù)失敗、傷口不能愈合及對(duì)生命有影響。 v引流管的護(hù)理 一旦疑有腦脊液應(yīng)解除負(fù)壓改為無(wú)負(fù)壓引流并報(bào)告醫(yī)生。 v切口的護(hù)理 腦脊液外漏浸濕切口敷料在潮濕環(huán)境下傷口易感染首先用大量無(wú)菌紗布覆蓋并經(jīng)常更換敷料。拔管后如腦脊液漏出較多者傷口局部加壓包扎、并用1.5公斤沙袋壓迫切口讓腦脊液自行吸收。 v預(yù)防感染的護(hù)理 要經(jīng)常更換傷口敷料，保持傷口敷料清潔干燥、經(jīng)常更換衣服及床上被服，保持床單位清潔、干燥，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素、激素類及脫水劑 等。v飲食護(hù)理 讓病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素及富纖維素的食物，口服麻仁膠囊等以軟化大便，保持大便通暢，降低腹內(nèi)壓，有促進(jìn)腦脊液愈合的作用。 謝謝