《醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳業(yè)務(wù)流程》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳業(yè)務(wù)流程（4頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程圖 參保登記、變更、費(fèi)用征收業(yè)務(wù)流程 個(gè)人參保需提供以下資料： 1、城鎮(zhèn)戶口登記簿與個(gè)人身份證原件、復(fù)印件；2、接續(xù)參保人員還應(yīng)提交原參保關(guān)系有關(guān)證明材料，解除勞動(dòng)關(guān)系文書；3、統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他資料。 單位參保需提供以下資料： (1)單位執(zhí)業(yè)證件、組織機(jī)構(gòu)代碼證書、工商、稅務(wù)登記證件；(2)填寫社會(huì)保險(xiǎn)登記表一式兩份;(3)單位上年度勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)報(bào)表和財(cái)務(wù)決算報(bào)表;(4)上月職工工資發(fā)放花名冊(cè)；(5)退休人員退休金發(fā)放花名冊(cè)。 變更

2、 單位變更 參保人員變更 參保單位發(fā)生更名、分立、合并、破產(chǎn)、終止等變化情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理變更登記手續(xù)，并提供變更文件、人員安置處理方案及職工名冊(cè)等資料;若有醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)，需提供欠費(fèi)處理方案及相關(guān)法律手續(xù)。 參保人員變動(dòng) 參保單位人員發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)在當(dāng)月辦理變動(dòng)登記手續(xù)；填報(bào)人員變動(dòng)情況表一式兩份，并提供任職、退休、調(diào)入、調(diào)出、死亡、出境等相關(guān)變動(dòng)資料。 核定繳費(fèi)基數(shù) 根據(jù)繳費(fèi)單位職工和退休人員養(yǎng)老金發(fā)放花名冊(cè)(社會(huì)化發(fā)放的由社保經(jīng)辦

3、機(jī)構(gòu)證明)，核對(duì)參保人數(shù);按照統(tǒng)計(jì)口徑核實(shí)單位和個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)金額，填寫繳費(fèi)核定通知單，經(jīng)復(fù)核送審;以個(gè)體身份參保的人員繳費(fèi)工資基數(shù)為全市上年度職工社會(huì)平均工資。 依據(jù)核定的數(shù)額，按月或季編制參保單位征繳計(jì)劃，開(kāi)具當(dāng)月或當(dāng)季“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳通知單”或“委托收款通知單”、財(cái)政部門監(jiān)制的“收款收據(jù)”等結(jié)算憑證，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)銀行托收，也可由繳費(fèi)單位或個(gè)人以銀行轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金形式繳納。 編制征繳計(jì)劃 整理和傳遞繳費(fèi)信息落實(shí)相關(guān)待遇 保費(fèi)征收信息必須三日內(nèi)通知記錄處理、待遇支付等內(nèi)部各環(huán)節(jié)，以此確定相關(guān)待遇。對(duì)按時(shí)足額

4、繳費(fèi)的單位和個(gè)人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)按規(guī)定記入個(gè)人賬戶資金、落實(shí)待遇享受;對(duì)欠費(fèi)單位或個(gè)人，欠費(fèi)期內(nèi)應(yīng)暫停計(jì)入個(gè)人賬戶資金和待遇享受，待補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，通知恢復(fù)待遇享受資格并記個(gè)人賬戶。 編制報(bào)表 定期匯總、分析、上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，適時(shí)提出加強(qiáng)和改進(jìn)保費(fèi)征繳工作的意見(jiàn)和建議。 住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算流程 異地入院: 參?；颊弋惖刈≡褐委煹模瑧?yīng)于三日內(nèi)電話或網(wǎng)絡(luò)向醫(yī)保關(guān)系所在的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)患者姓名、單位、住院醫(yī)院及科室、入院診斷、

5、聯(lián)系電話等有關(guān)情況并將其入院證傳真至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核科。 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院: 參?；颊咝柁D(zhuǎn)本地上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療的，由原收治醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案;需轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)院治療的，由指定醫(yī)院的建議醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療證明，科主任簽字同意，醫(yī)院醫(yī)?？坪歪t(yī)務(wù)（科）處簽章，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后轉(zhuǎn)出，一般只能轉(zhuǎn)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)專科醫(yī)院。 本地入院：由參保患者或其親屬于當(dāng)日(急診于次日)持入院證和醫(yī)?？?證)到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科辦理住院登記手續(xù)；醫(yī)院核實(shí)身份后于1個(gè)工作日內(nèi)采用電話或傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)确绞綀?bào)告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)并備案。 單位或個(gè)人結(jié)算費(fèi)用 醫(yī)院集中結(jié)算

6、費(fèi)用 參保患者因急癥、急救或批準(zhǔn)轉(zhuǎn)異地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)，先由參保個(gè)人或其所在單位與定點(diǎn)醫(yī)院全額結(jié)清后，自出院之日起30日內(nèi)持規(guī)定的結(jié)算資料和收據(jù)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 參?；颊叱鲈簳r(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)院與參保人員結(jié)清住院醫(yī)療費(fèi)中屬于自費(fèi)和個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；屬于統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)院集中向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 提交住院資料 提交住院資料 申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算的醫(yī)院和單位或個(gè)人，應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的時(shí)間內(nèi)提供要求報(bào)送的結(jié)算資料包括計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸信息或磁(光)盤和紙質(zhì)資料:申請(qǐng)表、明細(xì)表、患者簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、住

7、院收據(jù)、復(fù)式處方、有關(guān)審批表和報(bào)告單、出院病情證明等。 審核住院資料 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳受理、驗(yàn)收并登記相關(guān)資料，提交審核，經(jīng)辦人員按照審核規(guī)則在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出審核初步意見(jiàn)，填寫扣除費(fèi)用的項(xiàng)目、金額和撥付金額表，經(jīng)復(fù)審后，送審計(jì)稽核科簽章。審核中發(fā)現(xiàn)需進(jìn)一步待核實(shí)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)并到醫(yī)院查閱病歷、收據(jù)存根等相關(guān)記錄；針對(duì)存在的問(wèn)題，要定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)院座談會(huì)，通報(bào)有關(guān)情況并責(zé)令限期整改。 撥付住院醫(yī)療費(fèi) 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理醫(yī)院提交的待支付費(fèi)用相關(guān)資料后，按照協(xié)議規(guī)定10個(gè)工作日內(nèi)支付合理的醫(yī)療費(fèi)用（定點(diǎn)醫(yī)院未與個(gè)人結(jié)清費(fèi)用的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

8、辦機(jī)構(gòu)不予支付）；對(duì)申請(qǐng)支付的單位或個(gè)人，符合支付范圍的費(fèi)用應(yīng)按規(guī)定比例和時(shí)限，據(jù)實(shí)撥付申請(qǐng)單位或直接支付給申請(qǐng)個(gè)人。 匯總編制信息 按月歸集整理、分析、上報(bào)支付信息，提出加強(qiáng)支付管理的意見(jiàn)和建議。 門診特殊疾病申報(bào)審批程序 門診特殊疾病的核實(shí)和登記：每年度到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)登記。 門診特殊疾病的確認(rèn)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定確認(rèn)后，建立門診特殊疾病管理檔案，發(fā)放《門診特殊疾病手冊(cè)》。 門診特殊疾病的申報(bào)：保人員患有統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定范圍的門診特殊疾病，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)應(yīng)將二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院病情證明和有關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并領(lǐng)取、填寫《特殊疾病門診費(fèi)統(tǒng)

9、籌基金支付審批表》。 門診特殊疾病申報(bào)結(jié)算流程 納入門診特殊疾病管理的參保人員，治療該疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)或藥品費(fèi)，由個(gè)人全額墊付；申請(qǐng)支付憑證由個(gè)人提交;支付的時(shí)間按季；在選擇的定點(diǎn)醫(yī)院和規(guī)定的藥品類別、治療項(xiàng)目?jī)?nèi)定期申請(qǐng)支付；年度最后一個(gè)月的申請(qǐng)支付截止時(shí)間為當(dāng)年12月25日，25日以后結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。 門診特殊疾病信息資料分析匯總：按人統(tǒng)計(jì)門診特殊疾病患者使用藥品的總量與金額;按月歸集、整理、分析、上報(bào)支付信息，提出加強(qiáng)支付管理的意見(jiàn)和建議。 門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)的審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)支付資料后，經(jīng)辦人員按照審核規(guī)則認(rèn)真核對(duì)特殊疾病人員身份、治療該疾病的藥品種類

10、與數(shù)量或診療項(xiàng)目，并在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出審核意見(jiàn)，包括填寫扣除費(fèi)用的項(xiàng)目與金額和支付金額表，經(jīng)復(fù)審，送審計(jì)稽核科簽章。 申請(qǐng)報(bào)銷門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)需提供的資料：門診特殊疾病手冊(cè)；門診病歷；定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)式專用處方；定點(diǎn)醫(yī)院收據(jù)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)票。 門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)的支付：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)簽字的審核意見(jiàn)作為撥款支付憑證，有關(guān)經(jīng)辦人員按規(guī)定比例和時(shí)限，據(jù)實(shí)撥付申請(qǐng)單位轉(zhuǎn)發(fā)或直接支付給申請(qǐng)個(gè)人。 異地就醫(yī)參保人員申請(qǐng)支付流程 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院: 參?；颊咝柁D(zhuǎn)本地上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療的，由原收治醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案;需轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)院治療的，由指定醫(yī)院的建議醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)

11、診轉(zhuǎn)院治療證明，科主任簽字同意，醫(yī)院醫(yī)保科和醫(yī)務(wù)（科）處簽章，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后轉(zhuǎn)出，一般只能轉(zhuǎn)上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)?？漆t(yī)院。 異地門診特殊疾病申請(qǐng)報(bào)銷應(yīng)提供的依據(jù): 門診特殊疾病手冊(cè)、復(fù)式處方、門診或藥店收據(jù)等資料。 異地就醫(yī)參保人員范圍：批準(zhǔn)異地安置和長(zhǎng)期或短期在外地居住的退休人員，常駐外地工作人員，國(guó)內(nèi)出差、學(xué)習(xí)、講學(xué)、下派上掛鍛煉等公派人員，探親、旅游參保人員，批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療參保人員等。 異地就醫(yī)申請(qǐng)報(bào)銷：異地就醫(yī)必須到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)和全額墊付發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，大額醫(yī)藥費(fèi)可申請(qǐng)單位墊付。住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)于出院30日內(nèi)由所在單位或有關(guān)個(gè)人憑規(guī)定的結(jié)算資料向醫(yī)保

12、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付；門診特殊疾病應(yīng)定期憑規(guī)定的結(jié)算資料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付;定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)藥費(fèi)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)應(yīng)定期申請(qǐng)核減個(gè)人賬戶資金。 異地就醫(yī)的申報(bào)：批準(zhǔn)異地安置的退休人員和常駐外地工作人員應(yīng)填寫異地定點(diǎn)醫(yī)院選擇確認(rèn)表，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。確因病情需要在其選定的醫(yī)院住院治療的，需在入院后三日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話申報(bào)住院情況，并及時(shí)將其姓名、單位、入院證、住院科室、入院診斷、聯(lián)系電話等有關(guān)情況傳真至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核科。 異地住院申請(qǐng)報(bào)銷應(yīng)提供的依據(jù): 患者簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、住院收據(jù)、復(fù)式處方、有關(guān)審批表和報(bào)告單、出院病情證明、所住醫(yī)院簽章的患者身份證復(fù)

13、印件、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等資料。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)流程圖 編制基金預(yù)決算等報(bào)表：編制月、季和年度報(bào)表。按照財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和編制要求，根據(jù)本年度預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測(cè)，編制下年度基金預(yù)算草案和編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。財(cái)務(wù)報(bào)告主要包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、有關(guān)附表和財(cái)務(wù)情況說(shuō)明書等。 基金收入：基金出納簽字收取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，如是現(xiàn)金則當(dāng)日交存開(kāi)戶行，如是轉(zhuǎn)帳則及時(shí)存儲(chǔ)入帳。確認(rèn)參保單位和個(gè)人繳費(fèi)到帳后，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)征繳環(huán)節(jié)發(fā)放的參保單位和個(gè)人繳費(fèi)通知，進(jìn)行基金會(huì)計(jì)前臺(tái)處理，同時(shí)發(fā)放參保單位和個(gè)人繳費(fèi)個(gè)人帳戶充值名單。 基金征繳：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳科提供參保單位和個(gè)人

14、繳費(fèi)核算依據(jù)，并開(kāi)據(jù)社?；饘Ｓ闷睋?jù)。 基金入帳：基金出納根據(jù)當(dāng)日的基金發(fā)票、現(xiàn)金繳款單、進(jìn)帳單、發(fā)放的參保單位和個(gè)人繳費(fèi)通知單以及當(dāng)日審核拔付通知單記帳聯(lián)、粘貼的原始發(fā)票及時(shí)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金各項(xiàng)收入和支出日?qǐng)?bào)表?；鸪黾{、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字和主要領(lǐng)導(dǎo)簽字后交基金會(huì)計(jì)記帳。 基金稽核內(nèi)審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審計(jì)稽核科稽核并加蓋內(nèi)審專用章。 費(fèi)用審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核科審核住院和特殊疾病門診費(fèi)用的結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用支出，并填寫審核拔付通知單，送分管領(lǐng)導(dǎo)審簽。 基金支出：基金出納根據(jù)金額大小支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金，金額在1000元以下的，由備用金現(xiàn)金支付，并及時(shí)登記現(xiàn)金日記帳。金額在1000元以上的，開(kāi)據(jù)現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳支票予以支付。 審計(jì)稽核業(yè)務(wù)流程圖 書面稽核 發(fā)出稽核告知書 稽核意見(jiàn)送領(lǐng)導(dǎo)審 簽 制定稽核計(jì)劃并下發(fā)稽核通知書 實(shí)地稽核