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1、1. 顱內(nèi)壓(intractable pressure , ICP )是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力, 可 通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺來測定。成人正常 ICP 為 0.7-2.0kPa 。引起 顱內(nèi)壓增高的原因主要有:①顱腔內(nèi)容物體積增大; ②顱內(nèi)空間相對變小; ③顱 腔容積縮小。 2. 庫欣反應(yīng)(Cushing response) :顱內(nèi)壓急劇增高時(shí),病人出現(xiàn)血壓升高(全身 血管加壓反應(yīng)) 、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā) 生變化,這種變化即成為庫欣反應(yīng)。 3. 顱內(nèi)壓增高的“三主征” :頭痛(最常見) 、嘔吐(多呈噴射狀) 、視

2、神經(jīng)盤水 腫(IICP 客觀征象) ,是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。 4. 成人每日補(bǔ)液總量不宜超過 2000ml , 其中含鈉溶液不超過 500ml , 并保持每日 尿量不少于 600ml 。 5. 防止顱內(nèi)壓驟然升高:①休息;②保持呼吸道通暢;③避免劇烈咳嗽和便秘; ④及時(shí)控制癲癇發(fā)作;⑤躁動(dòng)處理:尋找并解除患者躁動(dòng)的原因。 6. 常用治療方式:①降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫;②激素治療:遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì) 激素并觀察有無不良反應(yīng); ③冬眠低溫療法或亞低溫療法 (停用冬眠低溫治療時(shí), 應(yīng)先停物理降溫,然后停冬眠藥物) 。 7. 病情觀察:①評估意識(shí)狀態(tài):Glasgow 昏迷評分法 (E/V/M)

3、 ; ②監(jiān)測生命征象:觀察順序是先呼吸,次脈搏,再血壓,最后體溫,以防止患者受刺激后出現(xiàn)躁動(dòng) 而影響觀察結(jié)果的準(zhǔn)確性;③觀察瞳孔的直接、間接對光反射;④監(jiān)測顱內(nèi)壓。 8. 腦室引流護(hù)理:①妥善固定引流管:引流管口高于側(cè)腦室平面 10-15cm ,以維 持正常的顱內(nèi)壓; ②控制引流速度:術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度, 若引流過 快過多,可使顱內(nèi)壓突然減低,導(dǎo)致意外發(fā)生;③保持引流通暢:防止引流管受 壓、扭曲、成角、折疊;若引流管無腦脊液流出,應(yīng)查明原因,及時(shí)處理;④觀 察引流液的顏色、 量和形狀; ⑤預(yù)防感染; ⑥拔管:若患者無頭痛、 嘔吐等癥狀, 即可拔管;否則,需重新放開引流;拔管后應(yīng)觀察

4、切口處有無腦脊液漏出。 9. 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn):①顱內(nèi)壓增高癥狀:劇烈頭痛,進(jìn)行性加重,伴煩 躁不安, 頻繁嘔吐; ②進(jìn)行性意識(shí)障礙; ③瞳孔改變:患側(cè)瞳孔變小, 逐漸散大, 直接和間接對光反射均消失, 并有上眼瞼下垂及眼球外斜; ④運(yùn)動(dòng)障礙:病變對 側(cè)肢體肌力減弱或麻痹, 病理征陽性; 當(dāng)腦干嚴(yán)重受損時(shí), 可出現(xiàn)雙側(cè)肢體自主 活動(dòng)消失, 甚至去大腦強(qiáng)直發(fā)作; ⑤生命征象變化:高熱 (>41℃) 或體溫不升, 心率減慢或不規(guī)則,血壓忽高忽低,呼吸不規(guī)則,大汗淋漓或汗閉,面色潮紅或 蒼白等,最終因呼吸、心跳相繼停止而死亡。 10. 枕骨大孔疝:①劇烈頭痛,頻繁嘔吐,頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位;

5、②生命征象紊 亂出現(xiàn)較早,意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚,而呼吸驟停發(fā)生早;③因腦干缺氧,瞳孔可忽 大忽小。 11. 大腦鐮下疝的臨床表現(xiàn):對側(cè)下肢輕癱,排尿障礙。 12. 腦疝的護(hù)理措施:①迅速脫水療法;②密切觀察尿量及脫水效果;③保持呼 吸道通暢,給予氧氣吸入 3mL/min;④觀察生命體征, 15-30分鐘記錄;⑤做好 術(shù)前準(zhǔn)備。 13. 頭皮損傷:是最常見的顱腦損傷,包括頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷。 14. 治療要點(diǎn):①頭皮血腫:血腫較小者無須特殊處理, 1-2周可自行吸收;較大 血腫者可在無菌操作下,穿刺抽出積血,再加壓包扎;②頭皮裂傷:立即加壓包 扎止血,盡早清創(chuàng)縫合;③頭皮撕脫傷:應(yīng)

6、在加壓包扎止血、防止休克的前提下 實(shí)施清創(chuàng)縫合術(shù)。 15. 顱底骨折臨床表現(xiàn): 骨折部位 腦脊液漏 瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng) 顱前窩 鼻漏 框周、球結(jié)膜下(熊貓眼征) 嗅神經(jīng)、視神經(jīng) 顱中窩 鼻漏和耳漏 乳突區(qū)(Battle 征) 面神經(jīng)、聽神經(jīng) 顱后窩 無 乳突部、咽后壁、枕下部少見16. 顱蓋骨折:①單純線性骨折:無須特殊處理,關(guān)鍵是處理因骨折二引起的腦 損傷或顱內(nèi)出血; ②凹陷性骨折:有腦受壓癥狀或顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、 開放性粉碎 性骨折時(shí),應(yīng)手術(shù)復(fù)位或全部摘除碎骨片。 17. 顱底骨折手術(shù)指征:①有無壓迫腦神經(jīng),如視力減退、疑為骨折片血腫壓迫 視神經(jīng)時(shí)行視神經(jīng)管探查減壓; ②腦脊液

7、下漏大于 1夜未停止者, 考慮手術(shù)修補(bǔ) 瘺口。 18. 腦脊液漏的護(hù)理:①體位:采取床頭太高 30°臥位;②保持局部清潔;②防 止顱內(nèi)壓增高; ③操作禁忌:有腦脊液漏者, 禁止腰穿; 腦脊鼻漏者, 禁止鼻飼、 經(jīng)鼻呼吸或行鼻導(dǎo)管給氧等;④估計(jì)腦脊髓液漏出量。 19. 腦震蕩(cerebral concussion ) :為最常見的輕度原發(fā)性腦損傷,是指頭部受傷 后出現(xiàn)的一過性腦功能障礙, 無肉眼可將的神經(jīng)病理改變, 但在顯微鏡下可見腦 神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。 20. 腦震蕩的臨床表現(xiàn):意識(shí)障礙,出現(xiàn)逆行性遺忘;神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征, 常有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、皮膚蒼白、出冷汗、血壓下降、

8、心動(dòng)緩慢、呼吸 微弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍或消失等伴隨癥狀。 21. 腦挫傷的臨床表現(xiàn):①意識(shí)障礙:是腦挫傷最突出的臨床表現(xiàn);②局灶癥狀 和體征:可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征,如失語、偏癱等;③頭痛、嘔吐; ④顱內(nèi)壓增高和腦疝:因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所導(dǎo)致。 22. ☆顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn) (硬腦膜外血腫) :①意識(shí)障礙:典型為傷后昏迷有 “中 間清醒期” ;②患側(cè)瞳孔先縮后散,對光反射消失;③錐體征:對側(cè)肢體肌力減 退、偏癱;④顱內(nèi)壓增高表現(xiàn);⑤生命體征:早期血壓升高;⑥腦萎縮,血供不 足。 23. 腦震蕩的治療要點(diǎn):一般不需要特殊治療,臥床休息 1-2

9、周,可完全恢復(fù)。 少 數(shù)患者長時(shí)間存在頭痛、 頭暈等癥狀, 可適當(dāng)給予止痛、 鎮(zhèn)靜、 營養(yǎng)支持等處理。 24. 腦裂挫傷的治療要點(diǎn):①防治腦水腫:是治療腦挫傷的關(guān)鍵,采用脫水、利 尿劑和限水;②促進(jìn)腦功能恢復(fù):應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物,如能量合劑等;③嚴(yán)重者 可行腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。 25. 腦損傷護(hù)理措施:(1)現(xiàn)場急救:①保持呼吸道通暢:清除異物,頭偏向一 側(cè),迅速清理口鼻分泌物、血液、嘔吐物等;②抗休克:快速補(bǔ)充血容量;③包扎傷口:開放損傷可在外露的腦組織周圍用消毒紗布卷保護(hù),避免腦組織受壓; ④做好記錄:詳細(xì)記錄生命體征、意識(shí)、瞳孔情形。 (2)病情觀察:①意識(shí)障礙:是最常見的變化之

10、一;②生命體征:應(yīng)先測呼吸, 再測脈搏, 最后測血壓; 若間腦或腦干損傷可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)紊亂, 出現(xiàn)體溫不升 或中樞性高熱;傷后數(shù)日體溫升高,常提示有感性并發(fā)癥;③瞳孔:兩側(cè)瞳孔的 形狀、大小對等和對光反射(傷后一側(cè)瞳孔先縮小,繼之進(jìn)行性散大,伴對側(cè)肢 體癱瘓、意識(shí)障礙,提示腦受壓和腦疝;雙側(cè)瞳孔散大、對光發(fā)射消失、眼球固 定,多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn);雙側(cè)瞳孔縮小,對光發(fā)射遲鈍,提示蜘網(wǎng) 膜下腔出血) ;④神經(jīng)系統(tǒng)體征:繼發(fā)性腦損傷逐漸出現(xiàn),進(jìn)行性加重。 26. 蜘網(wǎng)膜下腔出血:①處理原則:出血期間絕對臥床;②病因治療:顱內(nèi)動(dòng)脈 瘤破裂引起。 27. 腦卒中(brain stroke

11、) :是各種原因親戚的腦血管疾病急性發(fā)作,造成腦的供 應(yīng)動(dòng)脈狹窄和閉塞以及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血,并引起相應(yīng)臨床癥狀和體征; 分 為出血性腦卒中和缺血性腦卒中。 28. 缺血性腦卒中:①短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack , TIA )神經(jīng)功 能障礙持續(xù)時(shí)間不超過 24小時(shí),患者單側(cè)肢體無力、感覺麻木、一時(shí)性的黑蒙 及失語;②可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙(reversible ischemic neurological deficit , RIND ) ,神經(jīng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間超過 24小時(shí),可達(dá)數(shù)日,也可完全恢復(fù);③ 完全性腦卒中(complete stroke

12、 , CS )神經(jīng)功能障礙長期不能恢復(fù)。 29. 出血性腦卒中:患者突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐、語言不清,一側(cè)肢體無力, 半身麻木;嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙和生命征象紊亂。 第十五章 胸部疾病患者的護(hù)理 1.緊急處理而不容許更多的檢查:①呼吸道梗阻;②反常呼吸;③開放性氣胸; ④張力性氣胸;⑤大出血;⑥急性心包填塞。 2.胸部損傷的臨床表現(xiàn):①胸痛:是主要癥狀,呼吸時(shí)加重,伴壓痛;②呼吸困 難;③咯血;④(失血性)休克。 3.肋骨骨折(rib fracture ) :是指肋骨的完整性和連續(xù)性中斷,是最常見的胸部損 傷;可分為單根或多跟多段骨折、多跟單段骨折,多見于第 4-7肋。 4.氣胸

13、(pneumothorax ) :是指胸膜腔內(nèi)積氣; 根據(jù)胸膜破口的情況及發(fā)生氣胸后 對胸膜腔內(nèi)壓力的影響,可分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。 5.臨床表現(xiàn):①閉合性氣胸:胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難,氣管向健側(cè)移位, 叩診呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。②開放性氣胸:呼吸困難,嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā) 紺、休克,在傷口處聽到“嘶嘶”聲。③張力性氣胸:極度呼吸困難、口唇和面 部發(fā)紺、煩躁不安或?yàn)l死感,甚至休克。 6.急救護(hù)理:開放性氣胸應(yīng)立即封閉胸壁傷口,阻止氣體繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔,用無 菌凡士林抹紗布加厚敷料于呼吸末封閉傷口,然后穿刺胸膜腔,抽氣減壓。 7. 凝固性血胸(co

14、agulating hemothorax ) :是指由于去纖維蛋白作用不完全,積血 即可凝固成血塊。 8.進(jìn)行性血胸(progressive hemothorax ) :是指持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血。 9.血胸患者成年人出血量在 500ml 以下(小量) , 500-1000ml (中量) , 1000ml 以上(大量) ;若出現(xiàn)急性出血,可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量 減少等失血性休克表現(xiàn)。 10.進(jìn)行性血胸的征象:①癥狀逐漸加重,持續(xù)脈搏加快,血壓下降,或經(jīng)輸血 補(bǔ)液仍不穩(wěn)定; ②紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血紅蛋白和血細(xì)胞比容進(jìn)行降低; ③胸膜穿刺抽 血后積血又迅速增加,或抽出的血液

15、迅速凝固;④胸部 X 線顯示胸膜腔積液陰 影不斷增大;⑤胸膜腔閉式引流血量每小時(shí)超過 200ml ,持續(xù) 3小時(shí)以上。 11. 心臟破裂 (cardiac rupture ) :多由尖刀、 銳器、 彈片等穿透胸壁傷及心臟所致。 12. 心臟壓塞征(cardiac tamponade ) :心包腔內(nèi)壓力升高,壓迫心臟病限制心室 舒張,形成心臟壓塞征。 13.Beck 三聯(lián)征:①靜脈壓增高,>1.47kPa(15cmH2O) ;②心音遙遠(yuǎn)、脈搏細(xì)弱; ③脈壓小,動(dòng)脈壓減低甚至很難測出。 14.胸腔閉式引流的護(hù)理措施: (1)妥善固定與密封管道: ①使用前檢查引流管是否通暢和整個(gè)裝置包括皮膚

16、切口處是否密封; ②水封并使玻璃管進(jìn)入水中 3-4cm ,始終保持直立; ③搬運(yùn)病人或更換引流管時(shí)需雙重兼閉引流管以防空氣進(jìn)入; ④遇有導(dǎo)管連接處松脫或引流瓶損壞,應(yīng)立即將近端膠管鉗夾或折疊后捏緊,消毒連接處再連接新引流瓶; ⑤若引流管自胸壁傷口脫出, 應(yīng)立即用手指捏緊引流口周圍皮膚, 再用凡士 林紗布或膠布封閉引流口。 (2)嚴(yán)格無菌操作:引流裝置是否保持無菌。 (3)保持引流通暢:引流通常時(shí),引流瓶長管水柱隨呼吸上下波動(dòng) 4-6cm , 并有氣體或液體自引流管排出。 (4)觀察引流情況:①觀察水封瓶內(nèi)的液體冒泡情況;②定時(shí)觀察引流管 是否通暢,引流液的色、質(zhì)和量,并詳細(xì)記錄;

17、③觀察玻璃管水柱隨呼吸波動(dòng)的 幅度(4-6cm ) ;④胸壁引流傷口處敷料保持清潔干燥,一旦滲濕,及時(shí)更換; ⑤ 引流量多、 持續(xù)呈現(xiàn)紅色或伴有凝血塊, 提示胸膜腔內(nèi)有活動(dòng)性出血, 應(yīng)當(dāng)立即 報(bào)告醫(yī)生并做好開胸術(shù)前準(zhǔn)備。 (5)拔管:①拔管指征:一般術(shù)后 48-72小時(shí)引流液量減少、顏色變淡, 24小時(shí)內(nèi)引流液量少于 50ml 、膿液少于 10ml 、無氣體溢出,患者無呼吸困難, 聽診呼吸音恢復(fù),胸部 X 線提示肺膨脹良好時(shí)即可考慮拔管。②拔管后 24小時(shí) 內(nèi)密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難,局部有無漏氣、出血和滲液等,有異常情 況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 15.肺癌:(1)按解剖部位劃分:①中

18、央型肺癌:起源于主支氣管、葉支氣管的 肺癌,位置靠近肺門部;②周圍型肺癌:起源于肺段支氣管以下部位的肺癌, 位 置在肺的周圍部。 (2)按細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征分類:①鱗狀細(xì)胞癌,即鱗癌,最為常見; ②小細(xì)胞癌:即未分化小細(xì)胞癌, 在各型肺癌中預(yù)后最差; ③腺癌; ④大細(xì)胞癌。 16. 肺癌的臨床表現(xiàn):①咳嗽與咯血:多以陣發(fā)性刺激嗆咳為早期癥狀,部分患 者以咯血為首發(fā)癥狀。②胸痛:多為輕度鈍痛,后期侵及肋骨與固定壓痛。③呼 吸困難。④發(fā)熱。⑤壓迫癥狀:聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征、 Horner 綜合征、臂叢神經(jīng)壓迫綜合征。 17.肺癌的輔助檢查:① X 線檢查:是診斷肺癌最基本

19、的方法。 ② CT 檢查:具有普通 X 線檢查無法比擬的優(yōu)點(diǎn),分辨率高,能發(fā)現(xiàn)跟小 的早期病灶及普通胸片不能發(fā)現(xiàn)的隱蔽部位病灶。 ③ MRI 檢查:能較好地區(qū)分軟組織和周圍血管影,對明確縱膈淋巴結(jié)腫大有一定的意義。 ④痰細(xì)胞學(xué)檢查:是肺癌簡單有效的早期診斷方法,尤其是中央型肺癌。 ⑤纖維支氣管鏡檢查:是目前確診肺癌的主要方法之一。 18.肺癌治療以手術(shù)治療為主,配合放射治療、化學(xué)藥物治療、免疫治療、中藥 治療。 19.肺癌的護(hù)理措施:①減輕患者焦慮;②糾正營養(yǎng)狀況,維持營養(yǎng)均衡;③改 善肺泡通氣與換氣功能; ④術(shù)前指導(dǎo):腹式呼吸與有效咳嗽; 指導(dǎo)病人正確床上 活動(dòng)、大小便;指導(dǎo)手術(shù)側(cè)

20、手與關(guān)節(jié)活動(dòng);介紹胸腔引流設(shè)備及各種管道;⑤術(shù) 后護(hù)理:體位:給予半臥位或完全側(cè)臥位(取健側(cè)臥位,促進(jìn)患側(cè)肥厚張) ;觀 察病情,維持生命體征穩(wěn)定;保持呼吸道通暢:有效咳嗽排痰,必要時(shí)叩背排痰 或霧化吸入。 20.食道癌進(jìn)展期典型表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難;多數(shù)患者因有不同程度的吞咽困 難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良,故術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)。 21.胃腸減壓護(hù)理:①妥善固定胃管,如有胃管脫出,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,不應(yīng)盲 目插入,以免戳穿吻合口;②觀察影流無的量、顏色、性狀并準(zhǔn)確記錄,若引流 出大量鮮血或血性液體, 應(yīng)考慮吻合口出血, 立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理; ③保持引 流管通暢,如有胃管不通暢,可用少量生理鹽水液低壓沖洗并

21、及時(shí)抽回沖洗液; ④術(shù)后 3-4日胃腸蠕動(dòng)或肛門排氣后可考慮拔出胃管。 22.食道癌并發(fā)癥護(hù)理: (1)吻合口瘺:多發(fā)生在術(shù)后 5-10天,由于肌纖維縱行走向,易產(chǎn)生撕裂, 吻合口張力過大,營養(yǎng)不良引起,臨床表現(xiàn)為呼吸困難,胸腔積液,全身中毒癥 狀。其護(hù)理措施:①囑患者立即禁食;②行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理;③遵醫(yī)囑 使用抗生素及營養(yǎng)支持;④嚴(yán)密觀察病情,出現(xiàn)休克癥狀;⑤嚴(yán)密觀察病情, 出 現(xiàn)休克癥狀,應(yīng)積極抗休克治療;⑥需要再次手術(shù)的,積極完成術(shù)前準(zhǔn)備。 (2)乳糜胸:常發(fā)生于術(shù)后 2-10天,引出的液體為淡血性或淡黃色液體, 大量積聚于胸腔內(nèi),使縱膈向健側(cè)移位,患者出現(xiàn)兇猛、心悸、氣促甚

22、至血壓下 降。其護(hù)理措施:①應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,注意有無乳糜胸的癥狀;②行胸膜腔閉式 引流;③禁食,給予場外營養(yǎng)支持;④行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。 第十七章 腹部疾病患者的護(hù)理 1. 急性闌尾炎(acute appendicitis) 發(fā)病率居各種急腹癥首位,病因主要有: (1) 闌尾管腔梗阻:是急性闌尾炎最為常見的原因。 闌尾管腔細(xì), 開口狹小, 闌尾卷曲, 均是闌尾管腔易于梗阻的原因。 而最常見的原因是淋巴濾泡的明顯增 生(60%) ,其次是糞石梗阻(35%) ,食物殘?jiān)?、異物、炎性狹窄、寄生蟲、腫 瘤等則少見。 (2)細(xì)菌侵入:病菌通常為腸道內(nèi)的革蘭陰性菌或厭氧菌,如大腸桿菌。 (3)神經(jīng)反射

23、:腸道功能紊亂。 2. 急性闌尾炎的臨床表現(xiàn): (1)局部表現(xiàn):①腹痛:是急性闌尾炎的主要癥狀,典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛。 ②胃腸道癥狀:惡心、嘔吐;③右下腹固定壓痛:是急性闌尾炎的重要體征; 壓 痛固定,部位常在麥?zhǔn)?McBurney )點(diǎn);④腹膜刺激征;⑤右下腹包塊;⑥輔 助檢查:結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)和經(jīng)肛門直腸指檢。 (2)全身癥狀:①早期乏力,出現(xiàn)口渴、出汗、脈率加快、寒戰(zhàn)高熱等全 身中毒癥狀;②急性化膿性、壞疽性闌尾炎,急性腹膜炎。 3. 痔(hemorrhoid )是直腸下段黏膜和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和迂曲所 形成的靜脈團(tuán)。內(nèi)痔根據(jù)其發(fā)展可分為四度:Ⅰ度

24、:排便時(shí)出血,便后出血自行 停止, 無痔塊脫出; Ⅱ度:常有便血, 排便時(shí)有痔塊脫出肛門, 排便后自行回納; Ⅲ度:偶有便血,排便時(shí)痔塊脫出肛門,無法自行回納,需手輔助;Ⅳ度:偶見 便血,痔塊平時(shí)就脫出于肛門,無法回納或回納后又立即脫出。 4. 大腸癌 Duskes 分期:A 期:癌腫局限于腸壁,未突出漿膜層; B 期癌腫侵及漿 膜或漿膜外組織、器官,尚能整塊切除,但未淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; C 期癌腫侵及腸壁任 何一層, 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; D 期:已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移或廣泛浸潤?quán)徑鞴佟?5. 結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn):①排便習(xí)慣和糞便性狀改變:是最早出現(xiàn)的癥狀。 ②腹痛:為早期癥狀。③腸梗阻:多為晚期癥

25、狀。④腹部腫塊:多數(shù)腫塊質(zhì)地較硬。 6. 直腸癌的臨床表現(xiàn):①黏液血便:為最常見的癥狀;②直腸刺激癥狀:里急后 重、肛門下墜和排便不盡感,晚期有下腹痛;③糞便變細(xì)和排便困難。 7. 直腸指診:是直腸癌最主要、最直接的診斷方法;內(nèi)鏡檢查是診斷大腸癌最有 效、最可靠的方法。 8. 術(shù)前腸道準(zhǔn)備:為了減少術(shù)中污染,防止術(shù)后腹脹和切口感染,術(shù)前應(yīng)清潔腸 道→傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備法、全腸道準(zhǔn)備法、口服甘露醇腸道準(zhǔn)備法。 9. 結(jié)腸造口的護(hù)理:①心理護(hù)理:做好安慰和解釋工作,告之結(jié)腸造口對治療的 必要性和重要性,并教會(huì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)腸造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí); ②飲食指導(dǎo):進(jìn)營養(yǎng)豐富、少渣易消化的食物,避免食用

26、產(chǎn)氣食物; ③造口周圍皮膚護(hù)理:應(yīng)及時(shí)清洗消毒,觀察有無紅、腫、破潰等現(xiàn)象; ④保護(hù)腹部切口:取左側(cè)臥位,用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開,以避免 感染;觀察腹部切口有無充血、水腫、疼痛及潰爛等; ⑤正確使用人工肛門袋:選擇與造口相符的人工肛門袋,袋口與造口貼緊; ⑥擴(kuò)張?jiān)炜?避免造口狹窄,在造口拆線愈合后,每周 2次用食指、中指沿 腸腔方向進(jìn)行擴(kuò)張?jiān)炜?持續(xù) 3個(gè)月。 10. 斜疝與直疝的鑒別: 斜疝與直疝的鑒別 要點(diǎn) 斜疝 直疝 發(fā)病年齡 多見兒童、青壯年 多見老年 突出年齡 經(jīng)腹股溝管，可進(jìn)陰囊 經(jīng)直疝三角，不進(jìn)陰囊 疝塊外形 橢圓或梨形、上部呈蒂柄狀 半球形

27、，底寬 壓迫深環(huán)實(shí)驗(yàn) 疝回納后壓深環(huán)疝塊不再突出 壓深環(huán)后疝塊仍突出 精索與疝囊關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 嵌頓機(jī)會(huì) 較多 無或極少 11. 手術(shù)修補(bǔ)是治療腹股溝最有效的方法:①傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù):手術(shù)的基本原則是 疝囊高位結(jié)扎、 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁; ②無張力疝修補(bǔ)術(shù); ③經(jīng)腹腔鏡疝修 補(bǔ)術(shù)。 12. 術(shù)后護(hù)理:①體位與活動(dòng):取平臥位, 使髖關(guān)節(jié)微屈, 休息 3-5日后可考慮下 床活動(dòng);②飲食:如無惡心、嘔吐,一般于術(shù)后 6-12小時(shí)可進(jìn)水及流食;③防 止腹內(nèi)壓升高:劇烈咳嗽、用力排

28、便、排尿困難或腹水等均可引起腹內(nèi)壓升高, 不利于傷口愈合; ④預(yù)防陰囊水腫:術(shù)后可用沙袋壓迫手術(shù)部位或丁字帶將陰囊 托起; ⑤預(yù)防切口感染:切口感染時(shí)疝復(fù)發(fā)的主要原因之一, 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格無菌操 10作,應(yīng)用抗生素,保持敷料清潔、干燥,避免大小便感染,如發(fā)現(xiàn)敷料污染或脫 落,應(yīng)及時(shí)更換;注意觀察體溫和脈搏的變化及切口有無紅腫熱痛。 13. 原發(fā)性肝癌 (primary liver cancer ) :是指發(fā)生于肝細(xì)胞核肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的 癌腫,簡稱肝癌。 14. 肝癌的臨床表現(xiàn):(1)局部表現(xiàn):①肝區(qū)疼痛是最常見和最主要的癥狀,為 首發(fā)癥狀,多呈持續(xù)性鈍痛、脹痛或刺痛;②消化道癥狀,食欲減

29、退、腹脹、 惡 心、嘔吐或腹瀉等;③肝大是中晚期肝癌的主要臨床體征,肝呈進(jìn)行性腫大、 質(zhì) 地較硬、表面凹凸不平,有明顯結(jié)節(jié)或腫塊,邊緣不規(guī)則。 (2)全身表現(xiàn):①消瘦、乏力,晚期體重呈進(jìn)行性下降;②晚期出現(xiàn)黃疸 和腹水,少數(shù)患者可有癌旁綜合征(如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥和 高血鈣等) ;③主要并發(fā)癥:肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及感染等。 15. 肝癌的輔助檢查:①血清甲胎蛋白(AFP ) :是目前最常用、最重要的方法, 正常值<20μg/L;診斷標(biāo)準(zhǔn):a.AFP >400μg/L,持續(xù) 1周; b.AFP >200μg/L, 持續(xù) 8周; c.AFP 由低濃度升高到高低不

30、穩(wěn); d. 排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺 胚胎源腫瘤等。②超聲:能發(fā)現(xiàn)直徑為 2-3cm 或更小的病變,診斷正確率約達(dá) 90%,是目前肝癌定位檢查中首選的方法;③ CT 和 MRI :CT 可檢出直徑 1cm 左右的微小病灶具有較高的分辨率,對肝癌的診斷符合率可達(dá) 90%以上。 MRI 診斷價(jià)值與 CT 相仿。 16. 肝癌手術(shù)患者術(shù)前 3日補(bǔ)充維生素 K 1,以改善凝血功能,預(yù)防手中、術(shù)后出 血;術(shù)后不鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。 17. 介入治療護(hù)理:(1)治療前:①向患者解釋介入治療方法,肝動(dòng)脈插管化療 的目的及注意事項(xiàng);②做好血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等檢查, 判 斷有無禁忌癥;

31、③行碘過敏試驗(yàn)和普魯卡因過敏試驗(yàn); ④穿刺處皮膚準(zhǔn)備, 床上 適應(yīng)性訓(xùn)練;⑤術(shù)前禁食、禁飲 4小時(shí),術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,測血壓 等。 (2)治療后:①術(shù)后 6小時(shí)可進(jìn)食少量清淡飲食;②術(shù)后絕對臥床休息:穿 刺處沙袋加壓 6小時(shí),穿刺側(cè)肢體制動(dòng) 24小時(shí);③導(dǎo)管護(hù)理并防治并發(fā)癥。 18. 門靜脈高壓癥(portal hypertension ) :是指當(dāng)門靜脈血流受阻、血液瘀滯、壓 力>24cmH 2O ;正常值為 1.27-2.35kPa(13-24cmH2O) ;其臨床表現(xiàn):①脾大及脾 功能亢進(jìn);②嘔血和黑便;③腹水;④其他:肝大、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺增生、消瘦乏力、腹部膨隆

32、、腹壁靜脈怒張等。 19. 門靜脈高壓患者預(yù)防上消化道出血的護(hù)理:①休息與活動(dòng):注意休息,適當(dāng) 運(yùn)動(dòng),避免勞累;②飲食:禁煙、酒,少喝濃茶和咖啡;飲食不宜過熱;避免進(jìn) 食粗糙、干硬、帶骨、帶刺的食物及油炸、辛辣食物;③避免腹內(nèi)壓升高:避免 劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力便秘等。 20. 超聲檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。 21. 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneouns transhepatic cholangiography , PTC ) :是 在 X 線或超聲引導(dǎo)下,用穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝內(nèi)膽管,再將造影劑直接注入膽 道使整個(gè)膽道系統(tǒng)迅速顯影的一種順行性膽道造影的方法,并可置

33、管引流膽汁。 22. 內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography , ERCP ) :是指在纖維十二指腸鏡監(jiān)視下通過十二指腸乳頭將導(dǎo)管插入膽管或 (和) 胰管內(nèi)進(jìn)行造影的方法。 23. 膽囊結(jié)石可在右上腹部觸及腫大的膽囊,可在右上腹部壓痛,激發(fā)感染者 Murphy 征陽性。 24. 夏科(Charcot )三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸。 25. 膽管結(jié)石術(shù)后護(hù)理:(1)感染的預(yù)防和護(hù)理:①采取合適體位,以利于引流; ②加強(qiáng)皮膚護(hù)理, 防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥; ③加強(qiáng)引流管的護(hù)理; ③保持 引流通暢。 (

34、2)出血的預(yù)防和護(hù)理:①術(shù)后應(yīng)臥床 3-5日,以防過早活動(dòng)致肝斷面出 血; ②遵醫(yī)囑予以維生素糾正凝血機(jī)制障礙; ③加強(qiáng)觀察, 術(shù)后若出現(xiàn)大量血性 引流液,或患者出現(xiàn)腹脹伴面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn),提示患者可 能有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)立即告知醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)處理。 (3)膽瘺的預(yù)防與護(hù)理:①妥善固定并保持 T 管或引流管通暢;②加強(qiáng)觀 察:術(shù)后若出現(xiàn)發(fā)熱、 腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn), 或患者腹腔引流液呈黃綠色 膽汁樣,常提示患者發(fā)生膽瘺,應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并進(jìn)行相應(yīng)的處理。 26. 急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC )的臨床表現(xiàn): (1) 局部表現(xiàn):①腹痛:患者常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹

35、持續(xù)性疼痛, 可陣發(fā)性加重, 并向右肩胛下及腰背部放射; ②腹膜刺激征, 可有肝大及肝區(qū)叩 痛,可捫及腫大的膽囊;③胃腸道癥狀:惡心、嘔吐。 (2)全身癥狀:①寒戰(zhàn)、高熱:體溫呈持續(xù)升高達(dá) 39-40℃或更高,呈弛張 熱;②黃疸;③神志改變:主要表現(xiàn)為神志淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、神志不清 神志昏迷;④休克表現(xiàn):呼吸急促,出冷汗、脈搏細(xì)速等。 (Reynolds 五聯(lián)征:除了 Charcot 三聯(lián)癥外,伴有休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 ) 27. 急性梗阻性化膿性膽管炎主要護(hù)理診斷 /問題與護(hù)理措施 (1)主要護(hù)理診斷 /問題:①體液不足,與嘔吐、禁食、胃腸減壓等有關(guān); ②體溫過高, 與膽管梗阻并

36、繼發(fā)感染有關(guān); ③低效性呼吸型態(tài), 與感染中毒有關(guān); ④營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要, 與膽道疾病致長時(shí)間發(fā)熱、 肝功能損害與禁食有關(guān)。 (2)護(hù)理措施:①營養(yǎng)支持:維持和改善營養(yǎng)狀況,并遵醫(yī)囑給凝血機(jī)制 障礙患者予維生素 K 1。②維持體液平衡:①迅速建立靜脈輸液通路,補(bǔ)液擴(kuò)容, 必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物;③減低體溫:采用溫水擦浴、冰敷等物理方法;④呼 吸護(hù)理:保持氣道通暢,協(xié)助患者彩玉側(cè)臥位,蜷曲臥位,以減少耗氧量;⑤心 理護(hù)理:應(yīng)耐心傾聽患者訴說,幫助減輕其痛苦與恐懼心理。 28.T 管引流患者的護(hù)理:(1)引流目的:①引流膽汁和減壓,防止膽汁排出受 阻;②支撐膽道,防止膽導(dǎo)管切口瘢痕狹窄、管

37、腔變小;③引流殘余結(jié)石,尤其 是泥沙樣結(jié)石;④經(jīng) T 管溶石或造影等。 (2)拔管護(hù)理:①拔管指征:若 T 管引流出的膽汁色澤正常,且引流逐 漸減少至 200ml ,可在術(shù)后 10天左右,試行夾管 1-2日,夾管期間應(yīng)注意觀察 病情,患者無發(fā)熱、腹痛。黃疸等癥狀,可經(jīng) T 管做膽道造影,如造影無異常 發(fā)現(xiàn),在持續(xù)開放 T 管 24小時(shí)充分引流造影劑后,再次夾管 2-3日,患者仍無 不適時(shí)即可拔管;②拔管后護(hù)理:拔管后局部傷口以凡士林紗布堵塞, 1-2日后 可自行封閉。拔管一周內(nèi),觀察患者體溫。有無黃疸及腹部癥狀,警惕膽汁外漏 甚至膽汁性腹膜炎的發(fā)生。 29. 急性胰腺炎(acute pan

38、creatitis , AP )是由胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活, 對胰腺組織自身的“消化”所引起的急性化學(xué)性炎癥; 膽道疾病是國內(nèi)胰腺炎最 常見、最主要的病因。 30. 膽源性胰腺炎(biliary pancreatitis ) :由于主胰管與膽總管下端共同開口于十 二指腸乳頭, 當(dāng)結(jié)石嵌頓等原因?qū)е履懼媪魅胍裙軙r(shí), 引起胰腺組織不同程度 的損害,稱為膽源性胰腺炎。 31. 腹痛是急性胰腺炎最早發(fā)現(xiàn)的癥狀,上腹呈持續(xù)性、刀樣性劇烈疼痛。 32. 急性胰腺炎的輔助檢查:①胰酶測定:血清、尿淀粉酶測定最為常用,血清 淀粉酶發(fā)病后 3個(gè)小時(shí)后開始升高, 24小時(shí)達(dá)到高峰, 5天后恢復(fù)正常;

39、尿淀粉 酶發(fā)病 24小時(shí)后升高, 48小時(shí)達(dá)到高峰,下降慢, 1-2周恢復(fù)正常; ②血生化檢查:血鈣下降, 主要與脂肪壞死后釋放的脂肪酸與鈣離子結(jié)合形成 皂化斑有關(guān);血糖升高,與胰高血糖素代償性分泌增多或胰島素分泌不足有關(guān); 血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等。 33. 急性胰腺炎的非手術(shù)治療(適應(yīng)癥:輕型胰腺炎)要點(diǎn): ①禁食與胃腸減壓;②補(bǔ)液,防止休克;③營養(yǎng)支持;④抑制胰腺分泌及抗胰 酶療法:奧曲肽、施他寧能有效抑制胰腺的外分泌功能;⑤鎮(zhèn)痛:杜冷丁肌注止 痛,禁用嗎啡(可使 Odd 1括約肌痙攣) ,可用阿托品和杜冷丁同時(shí)使用;⑥中 醫(yī)中藥治療;⑦腹腔灌洗。 34. 急性胰腺炎并發(fā)癥的護(hù)理:(1

40、)出血:定時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏;觀察患者的排 泄物、嘔吐物和引流液色澤;遵醫(yī)囑給予止血藥和抗生素; (2)感染:監(jiān)測患者 體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù),協(xié)助并鼓勵(lì)患者定時(shí)翻身,深呼吸、有效咳嗽及排痰;加強(qiáng) 口腔和尿道口護(hù)理; (3)胰瘺、膽瘺或腸瘺:密切觀察引流液的色澤和性質(zhì), 動(dòng) 態(tài)監(jiān)測引流液的胰酶值。 35. 胰腺癌(cancer of pancreas )好發(fā)年齡為 40歲以上,早期診斷率不高,中期 手術(shù)切除率低,預(yù)后差,胰頭癌最為常見。 36. 胰腺癌的臨床表現(xiàn):(1)局部表現(xiàn):①腹痛:是最常見的首發(fā)癥狀;②消化 道癥狀:食欲下降、消化不良、惡心、嘔吐;③晚期可捫及上腹部腫塊,質(zhì)硬而 堅(jiān)固;④部分

41、患者出現(xiàn)腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 (2)全身表現(xiàn):①黃疸:梗阻性黃疸是 胰頭癌的主要癥狀和體征,呈進(jìn)行性加重,有波動(dòng)性;②消瘦和乏力;③發(fā)熱。 37. 急腹癥“四禁”的護(hù)理:①禁食;②禁用止痛劑;③禁用瀉藥和灌腸;④經(jīng) 熱敷。 第十八章 周圍血管疾病患者的護(hù)理 1. 下肢靜脈曲張患者的檢查: (1)大隱靜脈及交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg test ) :患者仰臥, 患 肢抬高,使曲張靜脈空虛,在大腿上 1/3處扎一根止血帶,然后讓患者站立。 若 在松解止血帶前,大隱靜脈即已充盈,提示阻斷以下部位交通支瓣膜功能不全; 若 10秒鐘內(nèi)松開止血帶,大隱靜脈立即自上而下充盈,提示大隱

42、靜脈瓣膜功能 不全。 (2) 深靜脈通暢試驗(yàn) (Perthes test ) :患者站立, 在患側(cè)大腿上 1/3處扎止血 帶以阻斷大隱靜脈向心回流,囑患者交替屈曲膝關(guān)節(jié) 10-20次,以促進(jìn)下肢血液 從深靜脈系統(tǒng)回流。 若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失, 表示深靜脈通暢; 若曲張 的靜脈不減輕,甚至加重,說明深靜脈阻塞。 (3)交通支靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt test ) :患者仰臥,患肢抬高,用第一 根彈力繃帶自足趾裹纏至腘窩使淺靜脈血液排空, 在大腿根部扎止血帶后從止血 帶處向下纏繞第二根彈力繃帶,讓患者站立,一邊向下解開第一根彈力繃帶, 一 邊向下繼續(xù)纏繞第二根彈力繃帶。在兩根彈力繃

43、帶之間的間隙出現(xiàn)任何曲張靜 脈,即提示該處有瓣膜功能不全的交通靜脈。 2. 下肢靜脈曲張常用護(hù)理診斷: (1)活動(dòng)無耐力 與曲張靜脈導(dǎo)致血液瘀滯有關(guān) (2)知識(shí)缺乏:缺乏下肢靜脈曲張的防治知識(shí);疾病的預(yù)防;彈力襪的使用。 (3)潛在并發(fā)癥:血栓性靜脈炎、濕疹、慢性潰瘍、急性出血。 3. 下肢靜脈曲張的護(hù)理 (1)術(shù)前:①避免長時(shí)間站立或行走;抬高患肢 30°~40°;坐時(shí)雙膝勿交叉過 久。②皮膚護(hù)理,防感染。 (2)術(shù)后:①臥床期間抬高患肢 30°。②術(shù)后 24~48小時(shí)如無異常,早期下床活 動(dòng), 防止深靜脈血栓形成。 ③保持傷口敷料干燥清潔。 ④使用彈力襪或彈力繃帶。 4. 血

44、栓閉塞性脈管炎(TAO ) :一種主要累及四肢中小動(dòng)靜脈的炎癥性、節(jié)段性 和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病, 以下至中小動(dòng)脈為主。 好發(fā)于男性壯年, 吸煙 為誘發(fā)的主要原因。 5. 血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn): (1)局部缺血期:動(dòng)脈痙攣和狹窄所致?；贾g歇性跛行,麻木怕冷,酸脹易 疲勞,皮膚溫度較低,較蒼白,足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。 (2)營養(yǎng)障礙期:動(dòng)脈完全閉塞,僅靠側(cè)枝循環(huán)維持肢體的血液供應(yīng),以器質(zhì) 性變化為主。患肢持續(xù)性靜息痛,夜間尤甚,提高加重,下垂減輕,色澤明顯蒼 白或或發(fā)紺,汗毛脫落,趾(指)甲增厚變形,小腿肌肉萎縮,足背或脛后動(dòng)脈 搏動(dòng)消失。 (3)組織壞死期:動(dòng)脈完全閉塞,

45、側(cè)枝循環(huán)不足以維持肢體的血液供應(yīng)。患者 持續(xù)劇烈的疼痛,經(jīng)久不息,日夜屈膝抱足而坐,患趾斷皮膚呈暗紅或黑褐色, 產(chǎn)生經(jīng)久不愈的潰瘍或壞疽。 6. 相關(guān)檢查: (1)皮膚溫度測定:若患肢皮溫較健側(cè)低 2℃以上,即表示血液供應(yīng)不足。 (2)肢體抬高試驗(yàn):若抬高患肢后足趾和足底皮膚呈蒼白或蠟黃色,下垂后足 部皮膚潮紅或出現(xiàn)斑塊狀發(fā)紺即為 Buerger 征陽性,提示有動(dòng)脈供血不足。 (3)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況:若搏動(dòng)減弱或不能捫及,提示血流減少。 7. 血栓閉塞性脈管炎的治療要點(diǎn):絕對戒煙;藥物治療;高壓氧療;創(chuàng)面處理; 手術(shù)治療。 8. 血栓閉塞性脈管炎的護(hù)理措施 (1)患肢保暖,避免直接

46、加溫;保護(hù)患肢;戒煙;取頭高足低位。 (2)疼痛護(hù)理:疼痛是本病最痛苦的癥狀。藥物止痛,放松、誘導(dǎo)及生物反饋 等方法。 (3)心理護(hù)理:鼓勵(lì)安慰患者,給患者以心理支持,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的 信心,積極配合治療和護(hù)理。 (4)休息與活動(dòng):① Buerger 練習(xí)和適當(dāng)行走鍛煉, 促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立和改善 周圍循環(huán)。② Buerger 練習(xí)方法:患者平臥,患肢抬高 45°,維持 2~3分鐘, 然 后坐起,雙下肢下垂床邊 2~3分鐘,并做足部旋轉(zhuǎn)、伸屈和腳趾運(yùn)動(dòng),再將患肢 平放休息 2~3分鐘。 (5)術(shù)后護(hù)理:靜脈重建術(shù)者臥床制動(dòng) 1周,患肢抬高 30°;動(dòng)脈重建術(shù)者臥 床制動(dòng) 2周,患

47、肢平放;在制動(dòng)期間,常做足背伸屈活動(dòng),以利于小腿深靜脈的回流。觀察患肢皮溫、膚色。動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱及有無異常感覺,做好記錄。多運(yùn) 動(dòng),以出現(xiàn)疼痛作為衡量指標(biāo)。 第十九章 泌尿、生殖系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理 1. 膀胱刺激征:尿頻、尿急、尿痛。 2. 排尿困難(dysuria ) :指尿液不能通暢地排出,表現(xiàn)為排尿延遲、射程短、費(fèi) 力、尿線無力、變細(xì)、滴瀝等。 3. 尿流中斷 (interruption of urinary stream ) :是指排尿過程中尿流突然中斷, 常伴 有發(fā)射至遠(yuǎn)端尿道的劇烈疼痛,膀胱結(jié)石為主要原因。 4. 留置導(dǎo)尿管的護(hù)理措施:①妥善固定,防止?fàn)坷突?②定時(shí)觀

48、察尿液的顏 色、性狀和尿量;③保持引流通暢,勿使導(dǎo)管扭曲、受壓或阻塞。 5. 膀胱損傷(injury of bladder )的臨床表現(xiàn):①腹痛;②血尿和排尿困難;③尿 瘺;④休克。 6. 膀胱損傷導(dǎo)尿試驗(yàn):經(jīng)導(dǎo)尿管注入生理鹽水 200ml , 5分鐘后抽出,若抽出量 明顯少于注入量,則提示膀胱破裂。 7. 膀胱破損的主要護(hù)理診斷 /問題與護(hù)理措施: (1)主要護(hù)理診斷 /問題:①焦慮 /恐懼:與膀胱損傷、血尿、排尿困難、擔(dān)心 預(yù)后等有關(guān);②疼痛:與膀胱損傷、尿外滲有關(guān);③潛在并發(fā)癥:感染;④排尿 異常:與膀胱破裂有關(guān)。 (2)護(hù)理措施:①減輕焦慮與恐懼;②維持體液平衡及有效循環(huán)血量

49、;③并發(fā) 癥的預(yù)防與護(hù)理;④排尿異常護(hù)理。 8. 尿道損傷(urethral trauma )在泌尿系統(tǒng)損傷中最為常見,多見于男性,早期處 理不當(dāng)可引起尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥。 9. 尿道損傷的臨床表現(xiàn):①疼痛;②尿道口滴血或血尿;③排尿困難;④血腫及 尿外滲;⑤休克。 10. 前尿道裂傷導(dǎo)尿失敗或尿道斷裂:立即行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)或斷端吻合術(shù),并 留置導(dǎo)尿管 2-3周;骨盆骨折致后尿道損傷:經(jīng)抗休克治療病情穩(wěn)定后行恥骨上 高位膀胱造瘺術(shù)。→→→為預(yù)防尿道狹窄,術(shù)后需定期做尿道擴(kuò)張術(shù)。 11. 前后尿道損傷的比較 前尿道損傷 后尿道損傷 病因 多因騎跨傷 多因骨盆骨折 疼痛 傷處疼痛

50、, 排尿時(shí)疼痛加重并 向尿道外口放射 下腹部疼痛及肌緊張、壓痛,伴有骨 折者移動(dòng)時(shí)疼痛加劇 血尿 有尿道口滴血表現(xiàn) 初始血尿或終末血尿 12. 尿道損傷導(dǎo)尿試驗(yàn):嚴(yán)格無菌操作下輕緩插入導(dǎo)尿管試行導(dǎo)尿。若順利進(jìn)入 膀胱,說明尿道連續(xù)而完整;后尿道損傷伴骨盆骨折時(shí)一般不易插入導(dǎo)尿管。 13. 腎及輸尿管結(jié)石(renal &ureteral calculi) 的臨床表現(xiàn):①疼痛:上腹和腰部鈍 痛(較大結(jié)石) 、腎絞痛(較小結(jié)石) ;②血尿:有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié) 石唯一的臨床表現(xiàn);③發(fā)熱、畏寒、膿尿并伴有腎區(qū)壓痛。 14. 膀胱結(jié)石典型癥狀為排尿突然中斷并感疼痛,常伴有終末血尿,合并感染

51、時(shí) 可出現(xiàn)膿尿。 第二十章 骨與關(guān)節(jié)疾病患者的護(hù)理 1. 骨折的專有體征:畸形,翻?；顒?dòng),骨擦音或骨擦感(嵌插型骨折常不出現(xiàn)骨 折的專有體征) 2. 脂肪栓塞綜合癥:48H 內(nèi);呼吸困難,呼吸窘迫,發(fā)紺;眼結(jié)膜下,胸部,腋 下有瘀點(diǎn);尿液中可出現(xiàn)脂肪球; X 線:進(jìn)行性加重的肺部陰影 急性骨筋膜室綜合癥:主要是由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加導(dǎo)致其內(nèi)肌肉和 神經(jīng)缺血、水腫、血液循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病理改變,是一組癥候群; 臨床上通常概括為 5P 征” :由疼痛轉(zhuǎn)為無痛 (painless ) ; 感覺異常 (paresthesia ) ; 蒼白(pallor )或發(fā)紺;

52、肌肉癱瘓(paralysis ) ; 脈搏消失(pulselessness ) ;骨科 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一; “。 3. 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn):①局部無壓痛,無縱軸叩擊痛;②局部無 反?；顒?dòng); ③ X 線攝片顯示骨折線模糊, 又連續(xù)性骨痂通過骨折線;④連續(xù)觀察 兩周骨折處不變形;⑤在解除外外固定情況下,上肢能平舉 1Kg 重物達(dá) 1分鐘, 下肢能去拐平地行走 3min ,不少于 30步。以上②和⑤項(xiàng)的測定須慎重,應(yīng)以不 損傷骨繼而不發(fā)生骨折再移位為宜。 (2)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn):①具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 的條件; ② X 線照片顯示骨痂通過骨折線, 骨折線消失或接近消失, 骨髓腔

53、連通。 18 4. 骨折愈合影響因素:(1) 全身因素:①年齡:骨折愈合速度與年齡增長成反比; ②健康情況:患者身體強(qiáng)壯,氣血旺盛,對折愈合有利;反之亦然。 (2)局部因素:①骨折斷面的接觸:斷面接觸越大則愈合容易,反之亦然; ②斷端的血供:血供良好的松質(zhì)骨部骨折愈合較快,反之亦然;③損傷程度:有 大塊骨缺損的骨折或軟組織損傷嚴(yán)重, 斷端形成巨大血腫者, 骨折愈合速度就較 慢;骨膜損傷嚴(yán)重者,愈合也較困難;④感染:感染引起局部長期充血、組織破 壞、膿液和代謝產(chǎn)物堆積,均不利于骨折的修復(fù),遲緩愈合和不愈合率增高; ⑤ 治療方法的影響。 5. 急救及治療要點(diǎn):(1)原則:搶救生命,保護(hù)患肢,

54、固定骨折,安全迅速轉(zhuǎn)運(yùn) (滾動(dòng)法或平車法) 。 (2)措施:①評估患者的生命體征,注意有無昏迷、呼吸 困難、窒息、大出血及休克等;②搶救休克:立即輸血輸液,取仰臥位;行胸外 心臟按壓和人工呼吸; ③包扎止血:傷口用無菌敷料或清潔布類進(jìn)行包扎以免加 重污染。若骨端戳出傷口并已污染而未壓迫重要血管、神經(jīng)。不應(yīng)將其復(fù)位; ④ 妥善固定:一般選用夾板或就地選用木棍、樹枝等進(jìn)行固定;⑤迅速轉(zhuǎn)運(yùn):采用 滾動(dòng)法或平板法轉(zhuǎn)運(yùn),盡量避免移動(dòng)。 6. 功能鍛煉(循序漸進(jìn)) : (1)骨折早期:①等長收縮:5-2min/次,每日數(shù)次(臨床多人性化,根據(jù)患 者耐受) ;②骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)——(選擇題區(qū)分)

55、;③其他各部關(guān)節(jié), 肢 體應(yīng)鍛煉。 (2)骨折中期:2周后;骨折上下關(guān)節(jié)活動(dòng)。 (3)骨折晚期:抗阻力鍛煉,借助器械練習(xí)。 7. 石膏繃帶固定患者護(hù)理措施: (1)保護(hù)石膏:①未硬化前,嚴(yán)禁行走,干固后搬動(dòng); ②抬高患肢:維持石 膏固定的位置;③促進(jìn)石膏干固:烤燈、紅外線、吹風(fēng)機(jī);④搬運(yùn)、翻身或改變 體位,防折斷。 (2)預(yù)防壓瘡:①骨隆突處加厚棉墊;②邊緣處和未包石膏的骨突部位,每 日檢查; ③關(guān)注主訴, 開窗檢查, 解除壓力; ④定時(shí)翻身; ⑤局部按摩:骨突出、 邊緣處、每日 2次,酒精按摩。 (3)觀察:①滲血;②石膏固定肢體的保暖;③末梢血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)等。 8. 牽引護(hù)

56、理:(1)保持有效牽引:①牽引膠布及繃帶無松散或脫落;②定時(shí)擰緊 顱骨牽引弓, 確認(rèn)牽引重量經(jīng)滑輪垂下, 未落在床上或地板上; ③確定牽引繩未 卡到滑輪中;④牽引方向與近端肢體成直線,床腳抬高利用體重作反牽引; (2)防針孔局部炎癥; (3)監(jiān)測肢體血運(yùn); (4)預(yù)防感染、肌肉萎縮及關(guān)節(jié) 僵硬、牽引過度或不足等并發(fā)癥的發(fā)生。 9. 股骨頸骨折術(shù)后護(hù)理: ①指導(dǎo)與協(xié)助患者維持患肢于外展中立位:患肢置于軟枕或布朗架上,行牽 引維持,并穿防旋鞋;忌外旋、內(nèi)收;不側(cè)臥;盡量避免搬動(dòng)髖部,如需搬動(dòng), 需平托髖部與肢體。 ②提高自護(hù)能力:努力提高自理能力及身體的協(xié)調(diào)性, 減少臥床過久所致的并 發(fā)癥。

57、 ③盡早功能鍛煉:骨折復(fù)位后, 即可進(jìn)行股四頭肌舒縮和踝關(guān)節(jié)屈伸等功 能鍛煉, 3-4周骨折穩(wěn)定后可在床上逐漸練習(xí)髖、 膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。 解除固定后, 扶拐不負(fù)重下床活動(dòng)直至愈合。 10. 腰椎術(shù)后的患者翻身時(shí),應(yīng)保持肩、髖在同一平面上。 11. 骨盆骨折預(yù)防休克(最主要的問題) :①觀察生命體征,意識(shí)情況,表情,皮 膚粘膜等;②輸血和補(bǔ)液;③處理腹腔內(nèi)臟損傷 12. 骨盆邊緣性骨折的處理:只需臥床休息,髂前上棘骨折的患者置于屈髖位、 坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位臥床休息 3-4周即可。 13. 關(guān)節(jié)脫位特有癥狀:關(guān)節(jié)畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛。 14. 肩關(guān)節(jié)功能鍛煉:早期可作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)

58、牽拉訓(xùn)練以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度;后期堅(jiān) 持按計(jì)劃自我鍛煉,常用方法:爬墻外展、爬墻上舉、彎腰垂臂旋轉(zhuǎn)及滑車帶臂 上舉。 15. 抗結(jié)核治療:第一線抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平和乙胺丁醇。 16. 截肢(指)術(shù)后護(hù)理:(1)體位:術(shù)后 24-48小時(shí)應(yīng)抬高患肢,預(yù)防腫脹;每 3-4小時(shí)俯臥 20-30分鐘,并將殘肢以枕頭支托,壓迫向下;仰臥位時(shí),不可抬 高患肢,以免造成膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮。 (2)防止肢體殘端出血。 (3)合理使用抗 生素。 (4)幻肢痛:消除幻肢痛的方法有:①引導(dǎo)患者接受截肢事實(shí)并鼓勵(lì)其正 確面對; ②運(yùn)用放松療法等心理治療手段轉(zhuǎn)移注意力; ③加強(qiáng)肢體的功能鍛煉等。 (5)指導(dǎo)患者

59、進(jìn)行殘肢功能鍛煉:鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練。 17. 斷肢(指)急救:(1)急救原則:搶救生命,保存斷肢 (2)現(xiàn)場急救:①止血:加壓包扎、指壓、防止休克;②包扎:用清潔布類 加壓包扎,斷面禁止涂抹藥物,不完全脫離的,用木板固定,妥善包扎,防止血 管扭曲、拉伸 ③保存斷肢:用無菌敷料或清潔包布包好,采用干燥冷藏法。保 持在 4度左右,不能用任何液體浸泡。④迅速轉(zhuǎn)運(yùn):采用最快的運(yùn)輸工具 18. 再植肢(指)的護(hù)理:①患者抬高以減輕腫脹;②防止血管痙攣:術(shù)后 1周 內(nèi)用烤燈照射再植肢體,以利肢體血管擴(kuò)張;嚴(yán)禁吸煙;靜脈滴注右旋糖酐。 19. 觀察再植肢(指)血液循環(huán):①皮膚顏色由紅潤變蒼白,

60、提示動(dòng)脈痙攣或栓 塞;皮膚出現(xiàn)散在瘀斑,提示靜脈部分栓塞;皮膚如出現(xiàn)大片或全部暗紫色, 說 明靜脈完全栓塞;②術(shù)后 10日內(nèi),應(yīng)每日 1-4小時(shí)測皮溫一次;再植肢(指) 皮溫應(yīng)高與正常側(cè) 1-℃;如如皮溫突然下降,患側(cè)與健側(cè)相差 3℃以上,提示動(dòng) 脈血栓;如緩慢下降,在 1-2天內(nèi)相差 3℃以上,則靜脈栓塞;③毛細(xì)血管充盈 時(shí)間少于 1秒,皮膚青紫,患肢(指)腫脹,為靜脈回流障礙;如毛細(xì)血管充盈 時(shí)間延長 2秒以上,皮膚蒼白、發(fā)涼、干癟,為動(dòng)脈供血不足;④如肢體腫脹, 應(yīng)測肢體中徑以追蹤觀察是否加重, 需尋找原因及時(shí)處理, 否則可導(dǎo)致肢體壞死。 20. 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn) 脊柱結(jié)核 髖關(guān)節(jié)

61、結(jié)核 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 共同的臨床表現(xiàn) ①疼痛,多為早期表現(xiàn),勞累加重;②畸形和活動(dòng)受限; ③ 寒性膿腫和竇道; 各自的區(qū)別 截癱:最嚴(yán)重的并 發(fā)癥 4字試驗(yàn)陽性 托馬斯征陽性 膝 關(guān) 節(jié) 呈 梭 形 腫 脹 , 形 成 慢 性 竇 道,經(jīng)久不愈 21. 各種骨腫瘤的特點(diǎn) 特點(diǎn) 骨軟骨瘤 骨巨細(xì)胞瘤 骨肉瘤 良惡性 良性 良惡性之間 惡性程度高 好發(fā)年齡 青少年 20-40青少年 好發(fā)部位 多見于股骨、 脛骨 股骨下端,脛骨上端 長管狀骨干骺端 癥狀 無明顯癥狀 “肥皂泡”樣變 三 角 狀 新 骨 , 成 Codman 三角, 或與 骨 干 垂 直 呈 放 射 狀,稱日光射線現(xiàn) 象